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2022年咸安區醫保局在區委、區政府的領導下，按照區委、區政府建設法治政府工作部署，并在區司法局的指導下，以建設法治醫保為目標，以推進服務型行政執法建設為抓手，堅持依法用權、依法行政、嚴格執法，著力提升我局依法行政工作水平，推進簡政放權、放管結合、優化服務，健全工作機制，現將2022年度我局法治政府建設情況報告如下：

一、主要工作開展情況

（一）第一責任人履行法治政府建設職責情況。為確保法治政府建設工作取得實效，局黨組高度重視，將法治政府建設納入本單位發展總體規劃和年度工作計劃，成立以局黨組書記、局長為組長、其他領導班子成員為副組長、各股室、中心負責人為成員的法治建設工作領導小組，設立了法制股，明確專股專人對接法治建設工作。單位主要負責人對法治建設工作親自部署、親自過問、親自督辦，不定期聽取法治政府建設工作情況匯報，及時研究解決有關問題，為我局法治建設工作順利開展提供保障。

（二）領導干部學法用法情況。一是通過學習強國、工作例會、主題黨日活動等形式，組織全局干部職工學習憲法、《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國行政處罰法》通用法律知識和與履行職責相關的專門法律知識，引導干部職工尊法學法守法用法，做到依法決策、依法行政、依法辦事。二是開展醫保執法實務與文書寫作培訓，邀請局法律顧問進行醫保相關法律的專題培訓，開展《醫療保障基金使用監督管理條例》和《兩定機構管理辦法》集中學習，全面提高行政執法人員素質和依法行政能力。三是借助湖北省國家工作人員學法用法及考試平臺，組織全員網上學法和考試，考試優秀率達100%。四是把學習憲法放在重要位置，隆重開展憲法宣傳周活動、新職工入職憲法宣誓活動，樹立憲法信仰。五是加強行政執法隊伍建設。嚴格實行行政執法人員持證上崗制度，開展我局行政執法證件清理工作，全面更新我局執法人員信息庫信息，目前全局共有42名工作人員通過了行政執法考試。5人取得行政執法監督證，37人取得行政執法證。

（三）依法行政宣傳培訓情況。舉辦“宣傳貫徹《條例》 加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。分4批次對全區定點藥店、定點診所醫保經辦人員200余人進行培訓，認真學習領導批示、基金監管政策文件、基金監管工作要點和《條例》。通過上街頭、下社區、進鄉村等形式將《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫保基金監管有關法律和政策廣泛宣傳到社區、定點醫藥機構，向群眾宣傳了城鄉居民基本醫療保險、醫療救助和異地就醫結算等政策，普及打擊欺詐騙保知識，解答群眾對醫保政策的疑問，增進參保人員對醫保政策的了解，營造“全民知法、人人守法”的良好氛圍。

（四）積極推進“八五”普法工作。積極推進普法責任制落實情況，積極開展國家工作人員無紙化學法，在全局范圍內建設固定的法治文化陣地，落實領導班子年終述職述法。對內，在區醫保局2022年第5期黨組中心組（擴大）集中學習和區醫保局2022年第7期黨組中心組（擴大）集中學習活動中分別學習《信訪工作條例》和《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國國防教育法》；在“4·15”全民國家安全教育日活動中將國家安全宣傳資料下發各定點醫藥機構，利用定點醫藥機構LED顯示屏滾動播放宣傳標語。對外，通過多種形式向全區普及醫保政策法規。開展咸安區醫保基金監管專項整治活動工作推進會，宣讀了《醫療保障基金使用監督管理條例》相關章節及法律責任、《國家醫療保障局、公安部關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，通報國家、咸安區騙取醫保基金典型案例。通過全網全覆蓋，發送38萬條手機短信，提高參保人共同參與守護醫保基金安全的責任感及知曉度。

二、業務工作執行情況

（一）堅持規范行政執法行為

1. 提升執法人員素質。嚴格推進規范執法、文明執法，健全內部監督約束機制規范行政執法行為，建立公開透明、統一規范的執法程序，整合執法主體，明確權限和責任，健全行政執法和普法機制，努力實現行政執法質量不斷提高、行政執法行為高效規范、行政執法人員法律素質明顯提升，沒有行政執法輔助人員超職責權限實施行政執法的情況。

2. 完善自由裁量標準。制定了《行政執法案件審理委員會工作規則》，明確列入集體審理的案件審理范圍、審理程序，規范案件審理工作。嚴格實行“雙隨機、一公開”制度，規范行政執法自由裁量權，完善自由裁量權行使的監督約束機制，建立公開、統一、規范的自由裁量權標準，自由裁量權幅度合理、可操作，在執法過程中不存在趨利性執法、選擇性執法、粗暴執法行為。

3. 聚焦熱點突出問題。加大力度解決人民群眾和社會輿論對法治建設反映強烈的突出問題，我局持續發力，開展定點醫院、定點藥店診所覆蓋檢查等專項打擊欺詐騙保核查工作，在春節期間不停歇，形成專業化、規范化、常態化監管，保障門診、住院部醫療行為規范開展，嚴守打擊欺詐騙保高壓態勢，做好醫保基金安全“守門人”。

（二）不斷加強重點領域執法

堅持問題導向、目標導向、效果導向，把專項監督檢查與日常監督相結合，切實解決市場主體和人民群眾生產、生活中遇到的“堵點”痛點“難點”問題。

1. 持續打擊“三假”問題。今年我局聯合區公安局咸安分局、區衛生健康局聯合印發《“三假”問題專項整治實施方案》，以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據）等詐騙醫保基金違法行為為重點，對全區醫保定點醫藥機構2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用開展專項整治。一是組織定點機構開展自查自糾工作。根據“三違”清單要求，收到醫藥機構自查自糾報告186 份，“三違”表179份，主動退還違規醫保基金的有20家，合計金額142.63萬元，其中咸寧市第一人民醫院開展自查自糾，退還違規醫保基金135萬。二是開展專項進駐檢查。已進駐咸寧市第一人民醫院、咸安區中醫醫院、溫泉衛生服務中心、馬橋鎮衛生院、鎮濟堂中醫醫院開展專項檢查工作，發現相關醫療機構存在超標準收費、重復收費、超限制用藥、串換收費、無收費標準、自立項目收費、無試劑收費等多個違規項目問題，涉嫌金額41.2萬元，以上問題我們正在逐一進行核實。三是對典型案例進行通報。今年3月份以來，我局對馬橋鎮衛生院等四家定點醫療機構、咸寧市高濟明聯醫藥商場連鎖有限公司馬橋二店等三家定點醫藥機構違規套取醫保基金的典型案例進行通報，對違規定點醫藥機構在進行退回違規套取醫保基金及罰款處理外，分別暫停6個月、12個月的醫保定點協議。

2. 進行全覆蓋檢查工作。開展全覆蓋專項檢查，截至2022年8月底，已完成檢查機構186家，約談定點機構6家次，責令整改37家次，暫停醫保服務協議4家次，處罰醫療機構33家次，共計追回醫保基金119.34萬元，行政罰款104.07萬元。

3. 持續整治“掛床住院”行為。成立四個查房小組，進行為期一個月的“掛床住院”大巡查，覆蓋全區所有醫保定點醫療機構，遵循“雙隨機”原則，隨機安排查房人員，隨機選取被核查定點機構。開展下午1次及晚間1次的查房行動，重點整治醫療機構住院病人違規掛床問題。其中一季度查處在床率低于70%共計55家次，涉及20家機構，741人次，追回醫保基金310245.52 元，約談在床率為0的機構6家，并責令整改。二季度開展打擊掛床“專項查房月活動”，核查發現在床率低于70%共計32家次，涉及機構18家，556人次，咸安掛床住院專項整治工作匯報在國家、省、市醫保局工作簡報中均作了專題推介，工作成果在醫保系統內部及全社會得到了廣泛認可。

（三）開展行政執法案卷評查

1.制定了《行政執法案件審理委員會工作規則》，建立了由案審會委員、醫學領域專家、法律顧問組成的公開討論、共同把關、集體決策的案審會機制，對涉嫌嚴重違法和復雜疑難案件進行集中合議，并最終形成高效規范統一、經得住歷史和法律檢驗的案卷歸檔體系。

2.建立《行政執法公示制度》《行政執法全過程記錄制度》及《重大行政執法決定法制審核制度》，分解落實法治醫保建設責任，切實履行法治醫保建設工作職責。今年已公示醫保基金監管檢查信息696條，行政處罰信息2條。

3.建立醫保基金內控制度，加強業務經辦內控管理。對醫療保障的各項業務運行的各環節進行全過程的監督，實行醫保信息系統管理與具體業務經辦管理分離、待遇保障監督與待遇審核結算管理分離、基金監督與具體業務經辦管理分離等，業務工作關鍵環節設立初審、復核、審批崗位，提高醫療保障政策法規和各項規章制度的執行力，確保醫療保障基金的安全運行。

（四）持續推進“減證便民”情況

1.扎實推進醫保經辦服務網絡向基層延伸，明晰職能職責。充分發揮鄉鎮醫保經辦機構貼近群眾的優勢，將綜合查詢、參保登記、信息變更、異地就醫備案、醫療救助等職能下放鄉鎮。實現基本醫保、大病保險、醫療救助以及補充醫療保險“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。

2.放寬條件限制，保障外來人員權益。取消參保人員戶籍限制，規定未參加職工醫療保險或城鄉居民醫保的非我區戶籍人員，均可以憑身份證或居住證參加我區城鄉居民醫療保險，且參保后與我區參保人員享受同等待遇。

3.積極優化慢性病申報審批流程，規定普通慢性病在參保地鄉鎮醫保分中心申報，由各鄉鎮醫保分中心按一年兩次收集資料匯總上報。

三、存在問題及下一步工作計劃

一年以來，我局在推進依法行政工作中取得了一定成效，但與區政府提出的工作要求還有一定的差距，主要表現為：一是依法行政意識和能力有待提高，部分執法人員法律法規學習的主動性不夠，用法治思維、法治手段解決問題的意識和能力有待加強。二是專業人才缺乏，導致在開展合法性審查方面較為困難。

在下一步工作中，我局將進一步加強對理論知識的學習，尤其是對專業知識和法律法規的深入學習，進一步提升全體干部運用法治思維和法治方式解決實際問題的能力，明確工作職責，規范工作程序，保證依法依規對行政執法的決策、推進依法行政在醫保工作中發揮積極作用，嚴格落實行政執法人員持證上崗制度，更新行政執法隊伍，加大法律法規學習，進一步提升行政執法人員的法律素養和依法履職能力。

咸安區醫療保障局

2023年2月16日