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2023年，在區(qū)委、區(qū)政府的正確領導下，在區(qū)司法局的指導下，區(qū)醫(yī)保局以建設法治醫(yī)保為目標，以推進服務型行政執(zhí)法建設為抓手，堅持依法用權、依法行政、嚴格執(zhí)法，著力提升我局依法行政工作水平，實現醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，現將2023年度行政執(zhí)法工作報告如下：

一、工作開展情況?

（一）加強行政執(zhí)法隊伍建設。一是在區(qū)醫(yī)保局2023年第5期、第6期、第12期黨組中心組（擴大）集中學習活動中分別學習《中華人民共和國國家安全法》《中華人民共和國反間諜法》《中華人民共和國保守國家秘密法》《信訪工作條例》《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國憲法》，引導干部職工尊法學法守法用法，做到依法決策、依法行政、依法辦事。二是開展咸安區(qū)醫(yī)療保障局2023年業(yè)務培訓班，進行基金監(jiān)管與行政執(zhí)法的有效銜接、行政執(zhí)法（醫(yī)療保障領域）證據收集與運用的培訓，全面提高行政執(zhí)法人員素質和依法行政能力，在對定點醫(yī)藥機構開展專項檢查和日常巡查的過程中，嚴格遵守各項工作要求，保證執(zhí)行檢查標準統一，履行工作保密制度，確保檢查公平公正。三是組織本單位本部門工作人員參加國家工作人員學法用法及考試，參考率達100%，考試優(yōu)秀率達100%以上。四是落實國家工作人員旁聽庭審工作制度，我局在2023年12月的“憲法宣傳周”活動中組織全局干部職工觀看網絡庭審活動，提升全局干部職工的法治素養(yǎng)、依法行政和化解爭議的能力。五是加強行政執(zhí)法隊伍建設，嚴格實行行政執(zhí)法人員持證上崗制度，開展我局行政執(zhí)法證件清理工作，全面更新我局執(zhí)法人員信息庫信息，目前全局共有43名工作人員通過了行政執(zhí)法考試。其中，6人取得行政執(zhí)法監(jiān)督證，37人取得行政執(zhí)法證。

（二）加強工作落實，推進依法行政。一是持續(xù)推進打擊欺詐騙保專項治理工作。今年以來，我局開展了醫(yī)保基金監(jiān)管專項治理行動，對定點醫(yī)療機構掛床住院、串換項目收費、不合理診療等違法違規(guī)行為開展全覆蓋檢查，強化對定點醫(yī)療機構日常監(jiān)管，保持對欺詐騙取醫(yī)保基金行為的高壓態(tài)勢。截至2023年度，共有171家醫(yī)藥機構進行自查自糾，退回醫(yī)保基金39.92萬元，行政處罰案件立案18件，已通過法制審核17件，給予行政處罰14件，收回醫(yī)保基金131.3萬元，罰款223.09萬元，進一步規(guī)范了醫(yī)療服務行為。二是強化藥品和醫(yī)用耗材采購專項督查。嚴查不按規(guī)定簽訂和履行藥品和醫(yī)用耗材購銷合同、不按規(guī)定結算交易款等問題，積極宣傳倡導采購國家集中采購中選品種，切實保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務，藥品招標采購行為進一步規(guī)范。

（三）強化制度建設，推進依法決策。一是制定了醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式，規(guī)范了行政執(zhí)法文書格式，依據案件審理委員會辦公室制訂的實施細則，明確列入集體審理的案件范圍、審理程序，規(guī)范案件審理工作。二是制定了《咸安區(qū)醫(yī)療保障局行政執(zhí)法責任與錯案追究制度》《咸安區(qū)醫(yī)療保障局涉企行政執(zhí)法案件經濟影響評估暫行辦法》，切實履行醫(yī)保部門法治建設工作職責，分解落實法治醫(yī)保建設責任。三是合理運用包容審慎監(jiān)管體系，根據《咸安區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管領域包容審慎監(jiān)管行政處罰“四張清單”》，充分考慮醫(yī)療保障領域違法行為的特點，按照寬嚴相濟的思路，促進責任主體合規(guī)使用醫(yī)保基金。對依法并處罰款的，依照醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權和“四張清單”合理壓縮自由裁量空間，綜合考慮違法行為的情節(jié)、危害程度等因素，科學的將處罰幅度分層分階并予以明確。在2023年度行政處罰案卷中，咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重復收費、超范圍用藥造成醫(yī)療保障基金損失案（咸安醫(yī)保處字〔2023〕第12號）和咸寧和濟骨科醫(yī)院超標準收費、重復收費、串換項目收費造成醫(yī)療保障基金損失案（咸安醫(yī)保處字〔2023〕第14號）采用了從輕處罰裁量。四是加強業(yè)務經辦內控管理，建立完善醫(yī)保基金內控制度，對醫(yī)療保障的各項業(yè)務運行的各環(huán)節(jié)進行全過程的監(jiān)督，實行醫(yī)保信息系統管理與具體業(yè)務經辦管理分離、待遇保障監(jiān)督與待遇審核結算管理分離、基金監(jiān)督與具體業(yè)務經辦管理分離等，業(yè)務工作關鍵環(huán)節(jié)設立初審、復核、審批崗位，提高醫(yī)療保障政策法規(guī)和各項規(guī)章制度的執(zhí)行力。

（四）積極推進“八五”普法工作，提高執(zhí)法能力。積極推進普法責任制落實情況，我局制定《咸安區(qū)2023年咸安區(qū)醫(yī)療保障局普法責任清單》，明確各股室、中心的普法內容、普法對象、行動計劃和普法目標。同時，年初制訂年度計劃，年中報送普法工作信息及其他相關材料，積極宣傳報道普法工作經驗和先進典型，年底總結驗收，層層壓實普法責任，將普法宣傳融入醫(yī)保工作全過程、各環(huán)節(jié)，形成全員齊抓共管的大普法格局。

（五）強化普法宣傳，營造法治氛圍。重點依托醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動，開展線上線下相結合的法治宣傳活動，結合宣傳主題，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)、政策措施等內容，開展多形式宣傳活動，擴大醫(yī)保法治宣傳覆蓋面，營造知法懂法守法氛圍。一是加大線上平臺普法力度，依托云上咸安等媒體平臺公開曝光醫(yī)保領域違法違規(guī)典型案例，以案說法。二是拓寬線下宣傳渠道，以定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構為宣傳主陣地，通過進機關、進鄉(xiāng)村、進社區(qū)、進學校、進企業(yè)、進單位“六進”等形式廣泛開展普法宣傳，在各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、廣場循環(huán)滾動播放醫(yī)保普法短片或標語，使民眾“抬眼可見、駐足即觀”，發(fā)放醫(yī)保宣傳折頁和海報，增加全民參與醫(yī)保普法的熱情，擴大宣傳覆蓋面和影響面。

（六）堅持規(guī)范行政執(zhí)法行為。嚴格推進規(guī)范執(zhí)法、文明執(zhí)法，健全內部監(jiān)督約束機制，規(guī)范行政執(zhí)法行為，建立公開透明、統一規(guī)范的執(zhí)法程序。一是對典型案例進行通報。今年5月，我局對溫泉平秀西醫(yī)內科診所等三家定點醫(yī)療機構、咸安區(qū)溫泉黃畈社區(qū)居民彭某某等三名參保人員違規(guī)套取醫(yī)保基金的典型案例進行通報，責令上述三家定點醫(yī)療機構退回違規(guī)套取的醫(yī)保基金并處罰款，對上述三名參保人員違規(guī)套取的醫(yī)保基金不予支付。此外，今年已公示醫(yī)保行政檢查信息323條，行政處罰信息14條。二是參加咸寧市司法局組織的全市行政執(zhí)法部門2023年行政執(zhí)法案卷評查活動，在此次案卷評查活動中我局咸安醫(yī)保處字〔2022〕第18號案卷被評為優(yōu)秀。

二、存在的問題和困難

（一）專業(yè)執(zhí)法人員、法制人員較為緊缺，執(zhí)法和法律監(jiān)督手段較為有限，一定程度上影響了基金監(jiān)管行政執(zhí)法能力提升。

（二）以案釋法制度有待進一步落實，對工作中發(fā)現的具有典型意義的案件還需要進一步加強分析和整理，增強以案釋法的實效性。

三、下一步工作計劃

（一）加強醫(yī)保行政執(zhí)法隊伍建設。積極組織干部職工參加省、市醫(yī)保局及司法局舉辦的各類法治培訓班，邀請相關專家，適時舉辦依法行政專題講座和醫(yī)保政策法規(guī)培訓班。集中對醫(yī)保領域涉及的政策文件、相關法律法規(guī)進行學習，加強全區(qū)醫(yī)保系統行政執(zhí)法人員隊伍建設，切實提高運用法治思維謀劃工作、運用法治方式推動工作的能力和水平。以貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為重點內容，采取形式多樣、靈活有效的培訓形式，全面抓好定點醫(yī)藥機構醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓。

（二）落實“誰執(zhí)法誰普法”責任。注重在行政執(zhí)法的過程中主動宣傳本部門工作中涉及的法律、法規(guī)，并有計劃的對相關工作人員以及定點醫(yī)藥機構、參保人員進行醫(yī)保法律法規(guī)知識培訓。堅持執(zhí)法與普法相融合、相促進，在行政執(zhí)法、糾紛調解和法律服務的具體實踐中廣泛宣傳法律知識、弘揚法治精神。

（三）大力推進依法行政和依法監(jiān)管。依法推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管。認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，推進醫(yī)療保障依法監(jiān)管能力建設。加強醫(yī)保法治建設，積極開展醫(yī)保基金監(jiān)管，加強法治工作培訓，推進定點醫(yī)藥機構法治教育全覆蓋，提高全體定點醫(yī)藥機構從業(yè)人員法治素養(yǎng)和能力，提升定點醫(yī)藥機構群體的法治意識。

（四）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理。在2023年打擊欺詐騙保專項治理工作的基礎上，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。深入貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，扎實開展以“醫(yī)療機構不合理醫(yī)療檢查及用藥突出問題”為主線的專項整治。在追回違法違規(guī)醫(yī)保基金的同時，嚴格按照相關法律法規(guī)和醫(yī)保定點服務協議的規(guī)定，對違法違規(guī)的定點醫(yī)藥機構，給予暫停醫(yī)保服務協議、解除醫(yī)保服務協議、行政罰款等相關處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理，對典型案例主動進行媒體曝光。

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咸安區(qū)醫(yī)療保障局

2023年12月27日

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