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2023年，在區委、區政府的正確領導下，在區司法局的指導下，區醫保局以建設法治醫保為目標，以推進服務型行政執法建設為抓手，堅持依法用權、依法行政、嚴格執法，著力提升我局依法行政工作水平，實現醫療保障事業高質量發展，現將2023年度行政執法工作報告如下：
一、工作開展情況?
（一）加強行政執法隊伍建設。一是在區醫保局2023年第5期、第6期、第12期黨組中心組（擴大）集中學習活動中分別學習《中華人民共和國國家安全法》《中華人民共和國反間諜法》《中華人民共和國保守國家秘密法》《信訪工作條例》《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國憲法》，引導干部職工尊法學法守法用法，做到依法決策、依法行政、依法辦事。二是開展咸安區醫療保障局2023年業務培訓班，進行基金監管與行政執法的有效銜接、行政執法（醫療保障領域）證據收集與運用的培訓，全面提高行政執法人員素質和依法行政能力，在對定點醫藥機構開展專項檢查和日常巡查的過程中，嚴格遵守各項工作要求，保證執行檢查標準統一，履行工作保密制度，確保檢查公平公正。三是組織本單位本部門工作人員參加國家工作人員學法用法及考試，參考率達100%，考試優秀率達100%以上。四是落實國家工作人員旁聽庭審工作制度，我局在2023年12月的“憲法宣傳周”活動中組織全局干部職工觀看網絡庭審活動，提升全局干部職工的法治素養、依法行政和化解爭議的能力。五是加強行政執法隊伍建設，嚴格實行行政執法人員持證上崗制度，開展我局行政執法證件清理工作，全面更新我局執法人員信息庫信息，目前全局共有43名工作人員通過了行政執法考試。其中，6人取得行政執法監督證，37人取得行政執法證。
（二）加強工作落實，推進依法行政。一是持續推進打擊欺詐騙保專項治理工作。今年以來，我局開展了醫保基金監管專項治理行動，對定點醫療機構掛床住院、串換項目收費、不合理診療等違法違規行為開展全覆蓋檢查，強化對定點醫療機構日常監管，保持對欺詐騙取醫保基金行為的高壓態勢。截至2023年度，共有171家醫藥機構進行自查自糾，退回醫保基金39.92萬元，行政處罰案件立案18件，已通過法制審核17件，給予行政處罰14件，收回醫保基金131.3萬元，罰款223.09萬元，進一步規范了醫療服務行為。二是強化藥品和醫用耗材采購專項督查。嚴查不按規定簽訂和履行藥品和醫用耗材購銷合同、不按規定結算交易款等問題，積極宣傳倡導采購國家集中采購中選品種，切實保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務，藥品招標采購行為進一步規范。
（三）強化制度建設，推進依法決策。一是制定了醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式，規范了行政執法文書格式，依據案件審理委員會辦公室制訂的實施細則，明確列入集體審理的案件范圍、審理程序，規范案件審理工作。二是制定了《咸安區醫療保障局行政執法責任與錯案追究制度》《咸安區醫療保障局涉企行政執法案件經濟影響評估暫行辦法》，切實履行醫保部門法治建設工作職責，分解落實法治醫保建設責任。三是合理運用包容審慎監管體系，根據《咸安區醫療保障監管領域包容審慎監管行政處罰“四張清單”》，充分考慮醫療保障領域違法行為的特點，按照寬嚴相濟的思路，促進責任主體合規使用醫保基金。對依法并處罰款的，依照醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權和“四張清單”合理壓縮自由裁量空間，綜合考慮違法行為的情節、危害程度等因素，科學的將處罰幅度分層分階并予以明確。在2023年度行政處罰案卷中，咸寧市咸安區中醫醫院重復收費、超范圍用藥造成醫療保障基金損失案（咸安醫保處字〔2023〕第12號）和咸寧和濟骨科醫院超標準收費、重復收費、串換項目收費造成醫療保障基金損失案（咸安醫保處字〔2023〕第14號）采用了從輕處罰裁量。四是加強業務經辦內控管理，建立完善醫保基金內控制度，對醫療保障的各項業務運行的各環節進行全過程的監督，實行醫保信息系統管理與具體業務經辦管理分離、待遇保障監督與待遇審核結算管理分離、基金監督與具體業務經辦管理分離等，業務工作關鍵環節設立初審、復核、審批崗位，提高醫療保障政策法規和各項規章制度的執行力。
（四）積極推進“八五”普法工作，提高執法能力。積極推進普法責任制落實情況，我局制定《咸安區2023年咸安區醫療保障局普法責任清單》，明確各股室、中心的普法內容、普法對象、行動計劃和普法目標。同時，年初制訂年度計劃，年中報送普法工作信息及其他相關材料，積極宣傳報道普法工作經驗和先進典型，年底總結驗收，層層壓實普法責任，將普法宣傳融入醫保工作全過程、各環節，形成全員齊抓共管的大普法格局。
（五）強化普法宣傳，營造法治氛圍。重點依托醫保基金監管宣傳月活動，開展線上線下相結合的法治宣傳活動，結合宣傳主題，圍繞醫保法律法規、政策措施等內容，開展多形式宣傳活動，擴大醫保法治宣傳覆蓋面，營造知法懂法守法氛圍。一是加大線上平臺普法力度，依托云上咸安等媒體平臺公開曝光醫保領域違法違規典型案例，以案說法。二是拓寬線下宣傳渠道，以定點醫藥機構、醫保經辦機構為宣傳主陣地，通過進機關、進鄉村、進社區、進學校、進企業、進單位“六進”等形式廣泛開展普法宣傳，在各醫保定點醫藥機構、廣場循環滾動播放醫保普法短片或標語，使民眾“抬眼可見、駐足即觀”，發放醫保宣傳折頁和海報，增加全民參與醫保普法的熱情，擴大宣傳覆蓋面和影響面。
（六）堅持規范行政執法行為。嚴格推進規范執法、文明執法，健全內部監督約束機制，規范行政執法行為，建立公開透明、統一規范的執法程序。一是對典型案例進行通報。今年5月，我局對溫泉平秀西醫內科診所等三家定點醫療機構、咸安區溫泉黃畈社區居民彭某某等三名參保人員違規套取醫保基金的典型案例進行通報，責令上述三家定點醫療機構退回違規套取的醫保基金并處罰款，對上述三名參保人員違規套取的醫保基金不予支付。此外，今年已公示醫保行政檢查信息323條，行政處罰信息14條。二是參加咸寧市司法局組織的全市行政執法部門2023年行政執法案卷評查活動，在此次案卷評查活動中我局咸安醫保處字〔2022〕第18號案卷被評為優秀。
二、存在的問題和困難
（一）專業執法人員、法制人員較為緊缺，執法和法律監督手段較為有限，一定程度上影響了基金監管行政執法能力提升。
（二）以案釋法制度有待進一步落實，對工作中發現的具有典型意義的案件還需要進一步加強分析和整理，增強以案釋法的實效性。
三、下一步工作計劃
（一）加強醫保行政執法隊伍建設。積極組織干部職工參加省、市醫保局及司法局舉辦的各類法治培訓班，邀請相關專家，適時舉辦依法行政專題講座和醫保政策法規培訓班。集中對醫保領域涉及的政策文件、相關法律法規進行學習，加強全區醫保系統行政執法人員隊伍建設，切實提高運用法治思維謀劃工作、運用法治方式推動工作的能力和水平。以貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》為重點內容，采取形式多樣、靈活有效的培訓形式，全面抓好定點醫藥機構醫保法律法規政策培訓。
（二）落實“誰執法誰普法”責任。注重在行政執法的過程中主動宣傳本部門工作中涉及的法律、法規，并有計劃的對相關工作人員以及定點醫藥機構、參保人員進行醫保法律法規知識培訓。堅持執法與普法相融合、相促進，在行政執法、糾紛調解和法律服務的具體實踐中廣泛宣傳法律知識、弘揚法治精神。
（三）大力推進依法行政和依法監管。依法推進醫療保障基金監管。認真貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，推進醫療保障依法監管能力建設。加強醫保法治建設，積極開展醫保基金監管，加強法治工作培訓，推進定點醫藥機構法治教育全覆蓋，提高全體定點醫藥機構從業人員法治素養和能力，提升定點醫藥機構群體的法治意識。
（四）持續開展打擊欺詐騙保專項治理。在2023年打擊欺詐騙保專項治理工作的基礎上，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。深入貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，扎實開展以“醫療機構不合理醫療檢查及用藥突出問題”為主線的專項整治。在追回違法違規醫保基金的同時，嚴格按照相關法律法規和醫保定點服務協議的規定，對違法違規的定點醫藥機構，給予暫停醫保服務協議、解除醫保服務協議、行政罰款等相關處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理，對典型案例主動進行媒體曝光。
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咸安區醫療保障局
2023年12月27日
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