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根據(jù)《市醫(yī)療保障局辦公室、市衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于開展“三假”專項(xiàng)整治暨“不合理醫(yī)療檢查”專項(xiàng)治理抽查復(fù)查工作的通知》，現(xiàn)將“雙隨機(jī)、一公開”方案公布如下：

一、檢查對象

上一年度基金支付排名前10名的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

通過隨機(jī)抽取確定以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單：

咸安區(qū)大幕鄉(xiāng)衛(wèi)生院

咸寧市婦幼保健院

辛勤醫(yī)院

咸安區(qū)馬橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院

咸寧市同欣堂大藥房

咸寧百信大藥房

二、檢查范圍

檢查上述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用。

三、檢查時(shí)間

2021年11月1日至2021年11月30日

四、檢查方式

醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、突擊檢查、走訪調(diào)查、病歷審查

五、人員組成

隨機(jī)抽取由行政、醫(yī)務(wù)、醫(yī)學(xué)、信息、財(cái)務(wù)等專業(yè)組成的8名人員

六、核查內(nèi)容

（一）“三假問題”

1.編造虛假病人騙取醫(yī)保基金。掛床住院，冒用身份享受醫(yī)保待遇或享受更高醫(yī)保待遇，使用他人門診慢特病資格就診開藥，使用死亡人員醫(yī)保卡享受醫(yī)保待遇，為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，以及接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利等違法違規(guī)行為，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾特別是醫(yī)療救助對象住院，利用門診統(tǒng)籌政策刷卡獲利等。

2.編造虛假病情騙取醫(yī)保基金。分解住院，違反診療規(guī)范，超適應(yīng)癥檢查、重復(fù)檢查、誘導(dǎo)檢查、打包式檢查等過度檢查，過度診療、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)、虛記收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，過度使用高值醫(yī)用耗材，無住院指征的體檢式住院、陪護(hù)式住院等。

3.偽造虛假票據(jù)騙取醫(yī)保基金。收費(fèi)票據(jù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)與診療項(xiàng)目不符，違反物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，透析等病人預(yù)結(jié)算后因各種原因?qū)嶋H治療數(shù)量少導(dǎo)致多收費(fèi)，門診治療變?yōu)樽≡簣?bào)銷，超醫(yī)療保障基金支付范圍結(jié)算，手工報(bào)銷審核不嚴(yán)、違規(guī)報(bào)銷，偽造證明材料申報(bào)門診慢特病待遇等。

(二)不合理醫(yī)療檢查問題

1.違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查行為。對未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、超出診療科目范圍開展醫(yī)療檢查，開展禁止臨床使用的醫(yī)療檢查，使用未依法注冊或者備案的醫(yī)療器械、聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員開展醫(yī)療檢查,以及違規(guī)收取醫(yī)療檢查費(fèi)用等違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。對專項(xiàng)治理行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)涉事人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

2.無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為。組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診、住院患者醫(yī)療檢查情況進(jìn)行自查和抽查，發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)控組織和內(nèi)控部門作用，組織專家對醫(yī)療檢查必要性、規(guī)范性進(jìn)行論證，對于違反衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定及有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范等開展的無依據(jù)檢查、非必要重復(fù)檢查等行為進(jìn)行查處，責(zé)令整改，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

3.違反知情同意原則實(shí)施檢查行為。落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，重點(diǎn)治理實(shí)施特殊檢查未簽署知情同意書的情形。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化落實(shí)知情同意和院務(wù)公開要求，加強(qiáng)科普宣教，公開本院開展的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員在為患者開具檢查單前，要說明檢查目的和必要性，征得患者或家屬的理解與配合。對于特殊檢查，要取得患者或家屬書面同意。

4.違反診療規(guī)范為患者辦理出院后再次辦理入院行為。重點(diǎn)治理違反法律法規(guī)和診療規(guī)范的理由推諉患者、勒令出院，將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后再次辦理入院的情形。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)和診療規(guī)范，認(rèn)真掌握患者入出院指征、轉(zhuǎn)診條件和手術(shù)適應(yīng)癥。

5.可能誘導(dǎo)過度檢查的指標(biāo)和績效分配方式。嚴(yán)肅查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室實(shí)施“開單提成”、設(shè)置業(yè)務(wù)收入指標(biāo)并與醫(yī)務(wù)人員收入直接掛鉤等可能誘導(dǎo)過度檢查的行為。推動(dòng)將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點(diǎn)考核指標(biāo)，引導(dǎo)建立體現(xiàn)符合醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值的績效分配方式。

6.違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備行為。加強(qiáng)對有關(guān)衛(wèi)生健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對于違反大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理，違規(guī)使用配置大型醫(yī)用設(shè)備用于臨床診療的行為予以查處，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

咸安區(qū)醫(yī)療保障局

2021年11月1日