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咸寧市醫(yī)療保障局、咸寧市財(cái)政局結(jié)合醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際，解決我市基本醫(yī)療保障運(yùn)行過程中出現(xiàn)的突出問題，特制定了《關(guān)于解決當(dāng)前基本醫(yī)療保障若干問題的處理意見》（咸醫(yī)保發(fā)〔2019〕36號(hào)），對(duì)基本醫(yī)療分級(jí)診療制度、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、門診慢性病管理、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍等幾個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)整，具體如下：

一、關(guān)于落實(shí)分級(jí)診療制度

（一）落實(shí)分級(jí)診療制度。嚴(yán)格遵循縣域內(nèi)基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，控制縣域外轉(zhuǎn)診率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按規(guī)定縣域外轉(zhuǎn)診，由所在地二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)共體牽頭單位（精神病、結(jié)核病和血吸蟲病等專科疾病可由專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理）出具轉(zhuǎn)診證明，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，住院費(fèi)用按咸政辦發(fā)〔2017〕35號(hào)第二十二條相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

異地居住人員、急診住院按咸政辦發(fā)〔2017〕35號(hào)第二十二條相關(guān)規(guī)定管理。

（二）縣域外市內(nèi)轉(zhuǎn)診待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院由“市內(nèi)一卡通結(jié)算管理”，調(diào)整為“縣域外市內(nèi)轉(zhuǎn)診結(jié)算管理”。已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自費(fèi)10%、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自費(fèi)20%。

縣域外市內(nèi)轉(zhuǎn)診不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，住院起付標(biāo)準(zhǔn)1100元，住院報(bào)銷比例60%。

（三）未辦轉(zhuǎn)診手續(xù)住院待遇。在縣域外市內(nèi)、市外未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或自行在縣域外市內(nèi)、市外定點(diǎn)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例減半。

（四）市直居民就診。市直居民，包括按咸政辦發(fā)〔2017〕35號(hào)文件劃歸到咸安區(qū)管理的溫泉辦事處城鎮(zhèn)居民（含咸安區(qū)管理的中小學(xué)校在校學(xué)生、在園幼兒）在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，視同縣域內(nèi)診療。

（五）農(nóng)村貧困人口轉(zhuǎn)診。農(nóng)村貧困人口縣域外轉(zhuǎn)診仍執(zhí)行咸辦發(fā)〔2019〕6號(hào)規(guī)定不變。

二、關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）年支付限額。城鎮(zhèn)職工意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5萬元，其中：基本醫(yī)保支付2萬元，大病保險(xiǎn)賠付3萬元；城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)3萬元，其中：基本醫(yī)保支付1萬元，大病保險(xiǎn)賠付2萬元。

（二）除外責(zé)任。下列住院醫(yī)療費(fèi)用不納入城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍：

1、違反國(guó)家法律法規(guī)的；

2、違反地方行政法規(guī)的；

3、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的；

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的。

(三)責(zé)任認(rèn)定。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民意外傷害發(fā)生時(shí)，應(yīng)在24個(gè)小時(shí)內(nèi)向承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案，商保公司應(yīng)及時(shí)核查，屬于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍的書面通知參保患者，不屬于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍的應(yīng)說明原因書面告知。意外傷害發(fā)生時(shí)參保患者（或家屬）24個(gè)小時(shí)內(nèi)未向承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案的，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)不予賠付。

三、關(guān)于門診慢性病管理

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

1、分類管理。門診慢性病分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類病種管理，門診治療、檢查、購(gòu)藥費(fèi)用，除醫(yī)保乙類個(gè)人另自付費(fèi)用外，其余部分基金支付比例75%。

（1）Ⅰ類病種6個(gè)：各類惡性腫瘤、再生障礙性貧血、白血病、血友病、慢性腎衰竭（尿毒癥期、腎功能衰竭期、失代償期）、器官移植術(shù)后。

①使用靶向藥（談判藥）購(gòu)藥費(fèi)用、慢性腎衰竭透析費(fèi)用，器官移植術(shù)后門診抗排異藥物費(fèi)用，根據(jù)具體病種病情、療程用藥量計(jì)算配額標(biāo)準(zhǔn)；

②門診一般檢查治療用藥費(fèi)用，年定額補(bǔ)助3000元。

以上兩項(xiàng)門診慢性病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)年基金最高支付限額。

（2）Ⅱ類病種14個(gè)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動(dòng)期）、帕金森病、帕金森綜合癥、慢性重度肝炎（抗病毒治療、肝纖維化）、重性精神病、高血壓（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、心臟（腦、大血管)介入支架（搭橋）術(shù)后、慢性骨髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、地中海貧血、系統(tǒng)硬化癥、罕見病。

年病種基金支付限額不超過3000元，各縣、市、區(qū)可根據(jù)各自的基金運(yùn)行情況，在年支付限額內(nèi)自行確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅲ類病種10個(gè)：高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、肺結(jié)核。

年病種基金支付限額不超過1200元。

2、配額管理。一人患多種慢性病按1個(gè)病種配額。Ⅰ類病種按門診大病審批程序配額，每次配額1—3個(gè)月。Ⅱ、Ⅲ類病種實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)配額，病種評(píng)定時(shí)一次性后臺(tái)計(jì)入。

3、基金支付范圍。門診特殊慢性病費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，其基金支付范圍為本人所評(píng)定的慢性病病種（含多個(gè)病種）檢查、治療和用藥合規(guī)門診費(fèi)用。超出慢性病病種年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入大病保險(xiǎn)賠付。

（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

1、配額管理

（1）配額與繳費(fèi)同步。門診慢性病配額根據(jù)參保單位和參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)度配額，欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間不配額，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從補(bǔ)繳月份起配額。

（2）評(píng)定時(shí)間與待遇標(biāo)準(zhǔn)掛鉤。門診慢性病經(jīng)本人申報(bào)、專家評(píng)審確定后，按本人所評(píng)定的門診慢性病病種待遇標(biāo)準(zhǔn)，從評(píng)定的當(dāng)月開始享受待遇。

（3）配額方法。Ⅰ類病種按門診大病審批程序配額，每次配額1—3個(gè)月；Ⅱ、Ⅲ類病種實(shí)行計(jì)算機(jī)配額，病種評(píng)定時(shí)后臺(tái)按繳費(fèi)進(jìn)度計(jì)入本人《社會(huì)保障卡》。

2、基金支付范圍。門診慢性病基金支付范圍為本人所評(píng)定的慢性病病種（含多個(gè)病種）檢查、治療和用藥合規(guī)門診費(fèi)用。

3、配額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。慢性病病種年度醫(yī)療費(fèi)配額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為年度基金支付限額。二、三類病種年度基金支付限額分別不超過2200元和1800元，各縣、市、區(qū)可根據(jù)各自的基金運(yùn)行情況，在年支付限額內(nèi)自行確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

四、優(yōu)化個(gè)人帳戶使用范圍

在原有支付范圍的基礎(chǔ)上，個(gè)人帳戶資金用于支付：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用；

（二）在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診（現(xiàn)金支付發(fā)票）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；

（三）在定點(diǎn)零售藥店刷卡購(gòu)買準(zhǔn)字號(hào)藥品。

五、其它

（一）《關(guān)于解決當(dāng)前基本醫(yī)療保障若干問題的處理意見》（以下簡(jiǎn)稱《處理意見》）由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。在執(zhí)行期間如遇國(guó)家、省基本醫(yī)療保障政策調(diào)整時(shí)，從其規(guī)定。

（二）本《處理意見》從2020年1月1日起，與咸寧市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保現(xiàn)行政策、相關(guān)規(guī)定一并執(zhí)行，與之相抵觸的，以《處理意見》為準(zhǔn)。

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咸安區(qū)醫(yī)療保障局

2019年12月6日

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