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咸寧市醫療保障局、咸寧市財政局結合醫改“三醫聯動”和醫保基金運行實際，解決我市基本醫療保障運行過程中出現的突出問題，特制定了《關于解決當前基本醫療保障若干問題的處理意見》（咸醫保發〔2019〕36號），對基本醫療分級診療制度、意外傷害醫療保險、門診慢性病管理、職工醫保個人賬戶使用范圍等幾個方面進行了調整，具體如下：
一、關于落實分級診療制度
（一）落實分級診療制度。嚴格遵循縣域內基層首診、逐級轉診的原則，控制縣域外轉診率。城鄉居民醫保按規定縣域外轉診，由所在地二級及以上綜合醫療機構或醫共體牽頭單位（精神病、結核病和血吸蟲病等專科疾病可由專科醫療機構或醫保經辦機構直接辦理）出具轉診證明，由所在地醫保經辦機構辦理轉診手續，住院費用按咸政辦發〔2017〕35號第二十二條相關規定報銷。
異地居住人員、急診住院按咸政辦發〔2017〕35號第二十二條相關規定管理。
（二）縣域外市內轉診待遇。城鄉居民醫保住院由“市內一卡通結算管理”，調整為“縣域外市內轉診結算管理”。已辦理轉診手續的，到市內定點醫療機構住院的合規醫療費用個人自費10%、非定點醫療機構住院的合規醫療費用個人自費20%。
縣域外市內轉診不分醫療機構級別，住院起付標準1100元，住院報銷比例60%。
（三）未辦轉診手續住院待遇。在縣域外市內、市外未辦理轉診手續或自行在縣域外市內、市外定點、非定點醫療機構住院的，其基本醫療保險和大病保險住院報銷比例減半。
（四）市直居民就診。市直居民，包括按咸政辦發〔2017〕35號文件劃歸到咸安區管理的溫泉辦事處城鎮居民（含咸安區管理的中小學校在校學生、在園幼兒）在市級醫療機構就診，視同縣域內診療。
（五）農村貧困人口轉診。農村貧困人口縣域外轉診仍執行咸辦發〔2019〕6號規定不變。
二、關于意外傷害醫療保險
（一）年支付限額。城鎮職工意外傷害醫療保險5萬元，其中：基本醫保支付2萬元，大病保險賠付3萬元；城鄉居民意外傷害醫療保險3萬元，其中：基本醫保支付1萬元，大病保險賠付2萬元。
（二）除外責任。下列住院醫療費用不納入城鎮職工、城鄉居民意外傷害醫療保險賠付范圍：
1、違反國家法律法規的；
2、違反地方行政法規的；
3、違反基本醫療保險政策的；
4、基本醫療保險基金不予支付的。
(三)責任認定。城鎮職工、城鄉居民意外傷害發生時，應在24個小時內向承保的商業保險公司報案，商保公司應及時核查，屬于意外傷害醫療保險賠付范圍的書面通知參保患者，不屬于意外傷害醫療保險賠付范圍的應說明原因書面告知。意外傷害發生時參保患者（或家屬）24個小時內未向承保的商業保險公司報案的，意外傷害醫療保險不予賠付。
三、關于門診慢性病管理
（一）城鄉居民醫保
1、分類管理。門診慢性病分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類病種管理，門診治療、檢查、購藥費用，除醫保乙類個人另自付費用外，其余部分基金支付比例75%。
（1）Ⅰ類病種6個：各類惡性腫瘤、再生障礙性貧血、白血病、血友病、慢性腎衰竭（尿毒癥期、腎功能衰竭期、失代償期）、器官移植術后。
①使用靶向藥（談判藥）購藥費用、慢性腎衰竭透析費用，器官移植術后門診抗排異藥物費用，根據具體病種病情、療程用藥量計算配額標準；
②門診一般檢查治療用藥費用，年定額補助3000元。
以上兩項門診慢性病費用與住院費用合并計算，不超過基本醫療保險年基金最高支付限額。
（2）Ⅱ類病種14個：系統性紅斑狼瘡（活動期）、帕金森病、帕金森綜合癥、慢性重度肝炎（抗病毒治療、肝纖維化）、重性精神病、高血壓（合并嚴重并發癥）、糖尿病（合并嚴重并發癥）、心臟（腦、大血管)介入支架（搭橋）術后、慢性骨髓炎、類風濕關節炎、重癥肌無力、地中海貧血、系統硬化癥、罕見病。
年病種基金支付限額不超過3000元，各縣、市、區可根據各自的基金運行情況，在年支付限額內自行確定支付標準。
Ⅲ類病種10個：高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、支氣管擴張、強直性脊柱炎、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、肺結核。
年病種基金支付限額不超過1200元。
2、配額管理。一人患多種慢性病按1個病種配額。Ⅰ類病種按門診大病審批程序配額，每次配額1—3個月。Ⅱ、Ⅲ類病種實行計算機系統配額，病種評定時一次性后臺計入。
3、基金支付范圍。門診特殊慢性病費用由城鄉居民醫保統籌基金支付，其基金支付范圍為本人所評定的慢性病病種（含多個病種）檢查、治療和用藥合規門診費用。超出慢性病病種年基本醫療保險基金支付限額的門診醫療費用，不納入大病保險賠付。
（二）城鎮職工醫保
1、配額管理
（1）配額與繳費同步。門診慢性病配額根據參保單位和參保人員繳納基本醫療保險費進度配額，欠繳基本醫療保險費期間不配額，補繳基本醫療保險費從補繳月份起配額。
（2）評定時間與待遇標準掛鉤。門診慢性病經本人申報、專家評審確定后，按本人所評定的門診慢性病病種待遇標準，從評定的當月開始享受待遇。
（3）配額方法。Ⅰ類病種按門診大病審批程序配額，每次配額1—3個月；Ⅱ、Ⅲ類病種實行計算機配額，病種評定時后臺按繳費進度計入本人《社會保障卡》。
2、基金支付范圍。門診慢性病基金支付范圍為本人所評定的慢性病病種（含多個病種）檢查、治療和用藥合規門診費用。
3、配額標準調整。慢性病病種年度醫療費配額標準調整為年度基金支付限額。二、三類病種年度基金支付限額分別不超過2200元和1800元，各縣、市、區可根據各自的基金運行情況，在年支付限額內自行確定支付標準。
四、優化個人帳戶使用范圍
在原有支付范圍的基礎上，個人帳戶資金用于支付：
（一）在定點醫療機構住院個人自付費用；
（二）在市外醫療機構發生的門診（現金支付發票）合規醫療費用；
（三）在定點零售藥店刷卡購買準字號藥品。
五、其它
（一）《關于解決當前基本醫療保障若干問題的處理意見》（以下簡稱《處理意見》）由市醫療保障局負責解釋。在執行期間如遇國家、省基本醫療保障政策調整時，從其規定。
（二）本《處理意見》從2020年1月1日起，與咸寧市職工醫保、城鄉居民醫保現行政策、相關規定一并執行，與之相抵觸的，以《處理意見》為準。
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咸安區醫療保障局
2019年12月6日
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