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4月1日起，咸安職工醫保和生育保險將根據《咸寧市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法》實施新政策。現就有關問題予以解讀：

一、城鎮職工基本醫療保險、生育保險的參保范圍有哪些？

職工醫保的參保對象：咸安行政區域內的黨政機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業等單位的在職職工和退休人員

生育保險的參保對象：咸安行政區域內用人單位在職職工

靈活就業人員可自由選擇參加職工醫保或者城鄉居民基本醫療保險

二、城鎮職工基本醫療保險、生育保險的繳費基數和比例是多少？

職工醫保和生育保險繳費基數以用人單位職工工資據實核定。

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。職工醫保費率為本單位繳費基數的10%。其中用人單位繳納8%，職工個人繳納2%。由用人單位統一代扣代繳。

生育保險費由用人單位繳納。生育保險費率機關事業單位為1%，企業單位為0.5%。

三、靈活就業人員參加城鎮職工醫療保險的繳費基數和比例是多少？

靈活就業人員參加職工醫保，繳費基數和費率按照全市年度社會保險繳費基數的8%核定，基本醫療保險費全部由本人承擔，并按照年度核定一次性繳納。

四、職工醫保累計繳費年限制度是怎樣規定的？

職工醫保參保人員達到國家法定退休年齡時，參加職工醫療保險的累計繳費年限（視同繳費年限與實際繳費年限之和）男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限達到15年，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。視同繳費年限是指各地城鎮職工基本醫療保險制度實施（咸寧市規定2001年1月1日）以前符合國家工齡認定政策的工作時間。實際繳費年限是指參加城鎮職工基本醫療保險并按規定足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的年限。

累計繳費年限不足的退休人員繳費部分，國家機關公務員和參照公務員管理的事業單位的退休人員由財政負擔，事業單位的退休人員按照原渠道解決；其他單位的退休人員由所在用人單位或者個人負擔。

五、職工醫保待遇享受期是如何規定的？

新增參保單位和用人單位新錄用人員，從繳費次月起享受職工醫保待遇。

靈活就業人員等其他人員首次參加職工醫保的，從繳費之日起滿3個月（90天）后開始享受待遇。

職工與用人單位解除勞動關系后，在3個月內以靈活就業人員身份繼續參加職工醫保且持續繳費的，不設置待遇等待期。

六、職工醫保對個人賬戶是如何規定的?

職工醫保建立個人賬戶，按照年繳費基數的一定比例劃入：在職人員45歲（含45歲）以下劃入2%，46歲（含46歲）以上劃入2.5%；退休人員個人賬戶分配為4.6%。職工醫保個人賬戶可用于本人住院自費部分、門診、購藥等費用，可以跨年度結轉和依法繼承。

參保職工門診醫療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時，由職工門診統籌基金支付。已評定門診慢特病的，個人賬戶不足支付時，由門診慢特病配額支付，門診慢特病配額標準不足支付時，再由職工門診統籌基金支付。

七、參保職工發生門診統籌醫療費用報銷比例是多少？

職工門診統籌年基金支付限額為1000元。區內醫療機構在醫院直接報銷，區外醫療機構就診的患者每年12月1日--12月31日持區外就診醫院的處方或檢查單、發票、社保卡、銀行卡復印件到市民之家一樓咸安區職工醫保窗口報銷當年費用，逾期不報。參保職工在定點醫療機構發生的政策范圍內門診醫療費用，職工門診統籌基金按以下規定支付：

八、門診慢特病支付比例是多少？

參保職工經評審取得門診慢特病資格的，享受門診慢特病待遇，相關管理辦法另行規定。

門診慢特病支付比例統一為在職人員75%，退休人員80%。

九、參保職工住院醫療費用報銷比例是多少？

參保職工政策范圍內住院費用起付標準以下的由個人支付，起付標準以上的按以下規定支付

各類惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、透析治療年內起付標準1000元封頂。

十、參保職工大額醫療費用補助支付比例是多少？

參保職工在基本醫療保險支付后，政策范圍內的個人自付部分再由大額醫療費用補助按照下列規定支付：

參保職工政策范圍內個人自付費用年度累計超過1.2萬元的部分，在3萬元以下（含3萬元）的支付比例為60%，3萬元以上至10萬元以下（含10萬元）的支付比例為70%，10萬元以上的支付比例為80%。

十一、參保職工異地就醫如何報銷？

參保職工按照規定辦理轉診登記備案手續的，定點醫療機構政策范圍內醫療費用個人先自付10%。未按照規定辦理轉診登記手續或自行外出就診的，政策范圍內醫療費用個人先自付20%。參保人員在非定點醫療機構急診搶救的，政策范圍內醫療費用個人先自付20%。

十二、生育保險待遇如何規定？

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼及國家、省、市規定的其他待遇。符合相關政策規定，且用人單位按照規定參加生育保險連續足額繳納職工醫保費6個月的次月起，可享受生育保險待遇。繳費期未滿6個月期間生育的職工，待連續繳費滿6個月后享受生育保險待遇。醫療保障經辦機構按照本辦法規定標準撥付給用人單位的職工生育津貼、護理津貼，低于職工本人工資、福利標準的，其差額由職工所在單位不足；高于職工本人工資、福利標準的，按照津貼標準計發。

（一）生育醫療費用。包括產前檢查費、生育醫療費、計劃生育醫療費等。

產前檢查費：符合國家政策生育二孩及以上的參保女職工可享受產前檢查費待遇，年最高支付限額為300元。

生育醫療費年支付限額：流產為300元，順產為3000元，剖腹產為5000元。

計劃生育醫療費用：包括因計劃生育實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、絕育手術所發生的醫療費用及婦檢費用，年最高支付限額為500元。

（二）產（休）假津貼。生育津貼按照用人單位上年度在崗職工月平均工資除以30天再乘以應享受產假天數計算。現單位無法確定上年度平均工資的，按照本人享受待遇前6個月用人單位在崗職工月平均工資計算。

（三）護理假津貼。參加生育保險的用人單位男職工，其配偶符合國家政策生育的，在配偶產假期間可享受15天護理假和護理假津貼，護理假日津貼標準按照其配偶生育的上一個月用人單位平均日工資計算。參保男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。

（四）參加生育保險人員因生育或者計劃生育手術引起合并癥或者并發癥，醫療費用和合并癥并發癥費用統一納入基本醫療保險報銷范圍按照有關規定支付。