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為貫徹落實《湖北省醫療保障局關于進一步加強全省基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫保發〔2023〕21號），市醫療保障局制定下發《關于進一步加強全市基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（咸醫保發〔2023〕24號），以下簡稱《通知》，現就有關政策解讀如下。

一、《通知》出臺的背景？

國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《湖北省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號）要求完善門診慢特病制度，根據醫保基金承受能力，結合本地實際，逐步規范由統籌基金支付的門診慢特病管理服務。為此，省醫療保障局制定出臺了《關于進一步加強全省基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫保發〔2023〕21號），要求建立全省統一的慢特病門診保障制度，按照待遇和繳費相關原則實行分類保障，依據社保繳費基數的分檔將17個市（州）分為三檔，同一檔內各統籌地區門診慢性病最高支付限額相對持平。按照國務院、省政府決策部署和省醫療保障局工作要求，市醫療保障局在《咸寧市基本醫療保險門診慢特病管理辦法（試行）》（咸醫保發〔2022〕33號）基礎上，制定下發了《關于進一步加強全市基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》。

二、《通知》出臺的意義？

按照部署要求推動建立更加公平適度的門診基本醫療保障待遇機制，規范統一全省門診慢性病、門診特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）基本病種，建立全省統一的慢特病門診保障制度，將長期或終身需在門診治療的常見病、多發病、重大疾病納入門診慢特病保障范圍，切實減輕參保患者門診醫藥費用負擔，提高醫保基金使用效率，提升人民生活品質。

三、《通知》對門診慢特病病種管理有哪些變化和調整？

一是明確決策權限。省醫療保障行政管理部門在國家規定范圍內制定門診慢特病病種、復審期限、準入標準等政策，并實行動態調整。市醫療保障局按照有關規定制訂貫徹落實的辦法并負責組織落實。二是明確病種分類。原省定37個門診慢特病病種分為門診特殊疾病和門診慢性病，其中門診特殊疾病病種11個，門診慢性病病種27個。門診特殊疾病在國家醫療保障待遇清單要求的惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、結核病基礎上，將血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性納入門診特殊疾病管理；系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓等病種納入門診慢性病管理。我市13個終止執行病種繼續執行咸醫保發〔2022〕33號文有關規定，逐步進行清理消化直至取消。

四、《通知》對門診慢特病待遇水平有哪些調整？

一是調整門診慢特病病種待遇限額模式。將全市門診慢特病病種待遇由醫療費用配額模式統一調整為基金限額模式。二是嚴格執行全省門診慢特病分類保障待遇標準。門診特殊疾病不單獨設置年度支付限額，按照統籌地區基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病按病種設置年度最高支付限額，按照待遇和繳費相關原則實行分類保障。我市依據全省社保基數分檔執行第三檔地區待遇標準，門診慢性病各病種最高支付限額實行定額管理，基金支付限額標準在省第三檔地區指導標準上下浮動比例不得超過5%。我市在嚴格依據省局有關規定要求下，按照“就高不就低”的核定原則，動態調整我市門診慢性病病種待遇水平。27個門診慢性病病種中，職工醫保涉及待遇標準調整共26個病種（不含腦癱病種）；城鄉居民醫保涉及待遇標準調整共27個。三是提高同時患多個門診慢特病病種待遇水平。由原來最多只按兩個病種享受待遇調整為多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行；多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，按照其他病種之中一個最高病種限額的50%增加支付限額。累加支付限額可由多個門診慢性病共用；多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫療保險統籌基金最高支付限額執行，患一種門診慢性病的按照該病種最高支付限額執行，同時患有多個門診慢性病的按照前述多個病種均為門診慢性病待遇執行。四是提高年度中途新增門診慢特病待遇水平。年度新增門診慢特病病種限額標準，由原來的“按照取得待遇資格后當年剩余月份配額”調整為“按照新增門診慢特病病種全年限額標準執行”。

五、《通知》對門診慢特病經辦管理提出了哪些要求？

一是明確病種復審期限。復審病種范圍和復審期限執行全省統一規定。復審流程與申請流程一致，復審資料原則上需提供近一年內的病歷資料或檢查資料。復審結果確定后，按照復審結果執行。終止執行病種暫不進行復審，直至取消。二是明確待遇資格互認原則。參保人員市內跨縣域或跨險種正常轉移接續參保關系時，自2023年1月1日之后取得的門診慢特病待遇享受資格實行互認。參保人員省內跨市域或跨險種正常轉移接續參保關系時，自2023年7月1日之后取得的門診慢特病待遇享受資格實行互認。

六、《通知》對門診慢特病監督管理提出了哪些要求？

一是嚴格評審管理。對鑒定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據醫保服務醫生管理有關規定處理；對鑒定中以權謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保人員，依法依規處理。二是加強費用審核。加強門診慢特病的醫療費用審核，監督各定點醫療機構嚴格執行臨床診療規范和醫療保險相關規定，提高醫療保險基金使用效率。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結算時予以減扣，并按協議規定予以處罰。三是規范醫藥服務。門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行醫保政策和服務協議規定，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規行為，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料2年備查，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。四是嚴查違規行為。對違反門診慢特病待遇保障管理政策規定，套取騙取醫保基金的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。

七、《通知》什么時候實施？

《通知》自2024年1月1日起正式開始執行。