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為貫徹落實(shí)《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕21號(hào)），市醫(yī)療保障局制定下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障工作的通知》（咸醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)），以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、《通知》出臺(tái)的背景？

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）要求完善門(mén)診慢特病制度，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，結(jié)合本地實(shí)際，逐步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病管理服務(wù)。為此，省醫(yī)療保障局制定出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕21號(hào)），要求建立全省統(tǒng)一的慢特病門(mén)診保障制度，按照待遇和繳費(fèi)相關(guān)原則實(shí)行分類(lèi)保障，依據(jù)社保繳費(fèi)基數(shù)的分檔將17個(gè)市（州）分為三檔，同一檔內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)門(mén)診慢性病最高支付限額相對(duì)持平。按照國(guó)務(wù)院、省政府決策部署和省醫(yī)療保障局工作要求，市醫(yī)療保障局在《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法（試行）》（咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號(hào)）基礎(chǔ)上，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障工作的通知》。

二、《通知》出臺(tái)的意義？

按照部署要求推動(dòng)建立更加公平適度的門(mén)診基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制，規(guī)范統(tǒng)一全省門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特病）基本病種，建立全省統(tǒng)一的慢特病門(mén)診保障制度，將長(zhǎng)期或終身需在門(mén)診治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病、重大疾病納入門(mén)診慢特病保障范圍，切實(shí)減輕參保患者門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，提升人民生活品質(zhì)。

三、《通知》對(duì)門(mén)診慢特病病種管理有哪些變化和調(diào)整？

一是明確決策權(quán)限。省醫(yī)療保障行政管理部門(mén)在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)制定門(mén)診慢特病病種、復(fù)審期限、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等政策，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。市醫(yī)療保障局按照有關(guān)規(guī)定制訂貫徹落實(shí)的辦法并負(fù)責(zé)組織落實(shí)。二是明確病種分類(lèi)。原省定37個(gè)門(mén)診慢特病病種分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病，其中門(mén)診特殊疾病病種11個(gè)，門(mén)診慢性病病種27個(gè)。門(mén)診特殊疾病在國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單要求的惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、結(jié)核病基礎(chǔ)上，將血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃约{入門(mén)診特殊疾病管理；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓等病種納入門(mén)診慢性病管理。我市13個(gè)終止執(zhí)行病種繼續(xù)執(zhí)行咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號(hào)文有關(guān)規(guī)定，逐步進(jìn)行清理消化直至取消。

四、《通知》對(duì)門(mén)診慢特病待遇水平有哪些調(diào)整？

一是調(diào)整門(mén)診慢特病病種待遇限額模式。將全市門(mén)診慢特病病種待遇由醫(yī)療費(fèi)用配額模式統(tǒng)一調(diào)整為基金限額模式。二是嚴(yán)格執(zhí)行全省門(mén)診慢特病分類(lèi)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診特殊疾病不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門(mén)診慢性病按病種設(shè)置年度最高支付限額，按照待遇和繳費(fèi)相關(guān)原則實(shí)行分類(lèi)保障。我市依據(jù)全省社保基數(shù)分檔執(zhí)行第三檔地區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診慢性病各病種最高支付限額實(shí)行定額管理，基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)在省第三檔地區(qū)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)上下浮動(dòng)比例不得超過(guò)5%。我市在嚴(yán)格依據(jù)省局有關(guān)規(guī)定要求下，按照“就高不就低”的核定原則，動(dòng)態(tài)調(diào)整我市門(mén)診慢性病病種待遇水平。27個(gè)門(mén)診慢性病病種中，職工醫(yī)保涉及待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整共26個(gè)病種（不含腦癱病種）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涉及待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整共27個(gè)。三是提高同時(shí)患多個(gè)門(mén)診慢特病病種待遇水平。由原來(lái)最多只按兩個(gè)病種享受待遇調(diào)整為多個(gè)病種均為門(mén)診特殊疾病的，累計(jì)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)病種均為門(mén)診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，按照其他病種之中一個(gè)最高病種限額的50%增加支付限額。累加支付限額可由多個(gè)門(mén)診慢性病共用；多個(gè)病種同時(shí)包括門(mén)診特殊疾病、門(mén)診慢性病的，門(mén)診特殊疾病累計(jì)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門(mén)診慢性病的按照該病種最高支付限額執(zhí)行，同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診慢性病的按照前述多個(gè)病種均為門(mén)診慢性病待遇執(zhí)行。四是提高年度中途新增門(mén)診慢特病待遇水平。年度新增門(mén)診慢特病病種限額標(biāo)準(zhǔn)，由原來(lái)的“按照取得待遇資格后當(dāng)年剩余月份配額”調(diào)整為“按照新增門(mén)診慢特病病種全年限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”。

五、《通知》對(duì)門(mén)診慢特病經(jīng)辦管理提出了哪些要求？

一是明確病種復(fù)審期限。復(fù)審病種范圍和復(fù)審期限執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。復(fù)審流程與申請(qǐng)流程一致，復(fù)審資料原則上需提供近一年內(nèi)的病歷資料或檢查資料。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。終止執(zhí)行病種暫不進(jìn)行復(fù)審，直至取消。二是明確待遇資格互認(rèn)原則。參保人員市內(nèi)跨縣域或跨險(xiǎn)種正常轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，自2023年1月1日之后取得的門(mén)診慢特病待遇享受資格實(shí)行互認(rèn)。參保人員省內(nèi)跨市域或跨險(xiǎn)種正常轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，自2023年7月1日之后取得的門(mén)診慢特病待遇享受資格實(shí)行互認(rèn)。

六、《通知》對(duì)門(mén)診慢特病監(jiān)督管理提出了哪些要求？

一是嚴(yán)格評(píng)審管理。對(duì)鑒定中弄虛作假的專(zhuān)家，取消門(mén)診慢特病鑒定專(zhuān)家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定處理；對(duì)鑒定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門(mén)診慢特病待遇的參保人員，依法依規(guī)處理。二是加強(qiáng)費(fèi)用審核。加強(qiáng)門(mén)診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用審核，監(jiān)督各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。對(duì)超范圍診療用藥等不合理費(fèi)用，在結(jié)算時(shí)予以減扣，并按協(xié)議規(guī)定予以處罰。三是規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開(kāi)具處方等違規(guī)行為，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購(gòu)藥記錄等資料2年備查，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。四是嚴(yán)查違規(guī)行為。對(duì)違反門(mén)診慢特病待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

七、《通知》什么時(shí)候?qū)嵤?/span>

《通知》自2024年1月1日起正式開(kāi)始執(zhí)行。