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?????2022年8月14日17時10分左右，咸寧思源水務有限公司在原水取水地五一水庫啟用備用輸水管時，發生有害氣體中毒事故，導致從業人員熊夢雄、彭義付2人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）等有關法律法規規定，經咸安區人民政府批準，2022年8月23日正式成立了由區應急管理局、區紀委監委、區檢察院、區公安分局、區人社局、區總工會等部門干部組成的“8·14”事故聯合調查組（以下簡稱事故聯合調查組），開展事故調查工作。

事故聯合調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、公平公正、注重實效”的原則，通過多方調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、現場應急處置、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質，劃分了事故責任，提出了對相關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生時間：2022年8月14日17時10分左右。

（二）事故發生地點：咸寧思源水務有限公司原水取水地五一水庫溢洪道區域。

（三）事故類別：中毒。

（四）事故傷亡人數：死亡2人。

（五）事故直接經濟損失：280萬元（不包括事故罰款）。

二、事故單位及人員基本情況

（一）事故單位基本信息

咸寧思源水務有限公司（以下簡稱思源水務），成立于2016年8月31日，注冊資本6000萬元，法定代表人陶瑛（女，51歲）。公司經營范圍：自來水生產、供給；供水器材銷售；自來水工程安裝及維修服務；水表檢測及維修服務；二次供水設施安裝、運營和維修服務；水質檢測服務；供水業務技術服務與咨詢等。

思源水務現有在冊職工32人，公司管理層設有董事長、總經理、常務副總經理，另設置生產部、客服部、管網部、質量安全部、人力資源部、財務部、行政部、采購部等8個部門，思源水務由總經理范華山全面負責日常生產經營管理。

公司下設橫溝、官埠兩個制水廠，供水管網敷設DN100mm以上114.55公里，供水服務范圍涵蓋橫溝橋鎮和官埠橋鎮鎮區及周邊村組、賀勝橋鎮部分鎮區及村組，同時服務于咸寧高新技術產業園區、咸寧職教園區等區域。規劃日供水規模12.4萬m3，現日供水能力為2.4萬m3，共供水人口達12萬余人，供水面積達123平方公里。供水生產設施包括橫溝水廠、官埠泵房以及2個水源地（五一水庫、官埠泵房），其中五一水庫水源地主要通過購買上游的王英水庫和四門樓水庫的原水，官埠泵房水源為官埠橋鎮荷花泉的井水。

（二）思源水務生產工藝流程

思源水務從水源地獲得原水后，經管道通過高程差自流進入橫溝水廠網格絮凝池，再加入聚合氯化鋁溶液讓原水產生絮狀反應，隨后進入斜管沉淀池進行沉淀，沉淀后的水流進入虹吸濾池，經過虹吸濾池進行過濾后流入清水池，在進入清水池前段投加二氧化氯對過濾后的水進行消毒，最后通過增壓泵增壓后進入城鎮供水主管網。

（三）水源地五一水庫基本情況

橫溝橋鎮五一水庫為思源水務原水儲存點，該水庫位于咸寧市咸安區橫溝橋鎮袁鋪村境內，原設計承雨面積2.3km2。2005年被確定為咸安區安全飲水水庫，新建了五一飲水干渠2.78km，承雨面積有所變化，當前容量117萬m3，設計灌溉面積2500畝，是一座以灌溉為主，兼有防洪、供水、養殖等綜合效益的小（I）型水庫。該水庫樞紐工程由大壩、溢洪道、輸水管等主要建筑物組成。從五一水庫到橫溝水廠有2條輸水管線，管直徑分別為100cm和60cm。其中直徑100cm的管作為主管長期使用，直徑60cm的管作為備用輸水管在供水需求較大時應急使用。備用輸水管從五一水庫直通橫溝水廠，在五一水庫取水口和橫溝水廠分別設有開關閥門。

備用輸水管埋在溢洪道處地面下部約2.5m，溢洪道地面下部設有專門的維修作業地井空間。管道進水閥和維修沖洗直管與備用輸水管直接連接，設置在維修地井中。該地井通過溢洪道地面邊長為60cm正方形孔進入（無其他進入通道及通風口），該孔高出溢洪道地面約20cm，孔上部為正方形，進入通道為圓形。地井內部空間平面為直徑約153cm的圓形，深度約240cm。維修沖洗直管與備用輸水管直接連接，管口正對地井進入口，長度102cm、直徑15cm，平常為封閉狀態。

（四）相關人員信息

1、施政云，女，53歲，思源水務常務副總經理，分管公司生產部、客服部、工程部、管網部、質量安全部等6個部門日常工作。

2、余斌，男，39歲，思源水務質量安全主管，負責管理質量安全部日常工作。

3、熊夢雄，男，50歲，思源水務管網部經理，負責管理管網部日常工作，事故死者。

4、彭義付，男，49歲，思源水務管網部維修稽查主管，負責管理管網部維修稽查相關工作，事故死者。

5、陳振華，男，55歲，思源水務管網工程師，事故發生時在場。

6、范東林，男，53歲，思源水務管網部維修稽查員，事故發生時在場。

7、范克雄，男，57歲，思源水務管網部維修稽查員，事故發生時在場。

8、陳軍，男，42歲，思源水務司機，事故發生時在場。

9、肖鵬，男，34歲，思源水務生產技術部副經理，事故發生時在場。

三、事故發生具體經過

2022年8月，因連日高溫，為滿足公司供水需求，思源水務決定啟動備用輸水管進行供水（該管上一次啟用時間為2013年）。8月12日下午，范華山組織管網部、生產部和質量安全部相關人員召開會議，決定以管網部為主，生產部協助，質量安全部監督，3個部門相互配合去五一水庫水源地進行備用輸水管啟用作業，對長期不使用的備用輸水管進行維護沖洗，確保正常供水。當天下午，熊夢雄向質量安全部申請作業票證，因質量安全部主管余斌外出，且當時正值周五，該作業票證最終由施政云簽發。

2022年8月14日14時左右，熊夢雄帶領彭義付、范克雄、陳振華、范東林、陳軍和生產部肖鵬一行7人從橫溝水廠出發前往五一水庫，約15時到達。

熊夢雄等人到達現場后，先打開了維修地井井蓋，發現地井內積水較多，就使用帶發電機的潛水泵對地井內積水進行抽排。約15時20分，地井內積水被抽干，熊夢雄使用鼓風設備對地井內空氣進行強制換氣，接著使用氣體檢測儀進行檢測。經檢測，地井無有毒有害氣體，具備作業條件。15時40分左右，熊夢雄指揮范克雄系上安全繩從地井口進入地井內，準備使用扳手擰開維修沖洗管上部的密封螺絲（維修沖洗管上部管口采用鐵皮盲板密封，中間墊有橡膠片，用4枚螺絲固定）。范克雄試過之后發現螺絲腐蝕嚴重，已無法打開。經陳振華與熊夢雄商量，決定使用角磨機對銹蝕的螺絲進行切割，熊夢雄就安排肖鵬與范東林前往橫溝水廠取來角磨機。16時20分左右，熊夢雄安排范東林下到地井內對螺絲進行切割。當切割完第3枚螺絲后，發現有少量的水和氣體從盲板縫隙中噴出。此時，范東林感覺身體不適，頭部發暈，就和地井上面的熊夢雄說不舒服。熊夢雄立即與同行人員將范東林拉出地井，并安排大家在附近樹蔭下休息了約30分鐘。

17時左右，7人休息后來到地井口位置，發現地井內維修沖洗管口仍有氣體排出（未聞到異味）。經現場商議，決定停止作業，幾人收拾工具準備返回公司，但未將地井空間井蓋搬回原位對地井口進行密封。17時10分左右，7人在搬運工具返回工程車的路上，彭義付說有什么東西忘了拿，就再次回到溢洪道位置尋找。（經后期詢問范克雄和現場勘查確認，范克雄首次進入地井擰螺絲所用的扳手一直遺留在地井內地面）過了約幾分鐘，熊夢雄不見彭義付返回，就過去溢洪道查看情況。約30秒左右，熊夢雄在地井口向其他人大喊幫忙，范克雄、范東林、肖鵬等人聽到喊聲后立即跑到了地井口位置，發現熊夢雄已進入地井內且已出現意識模糊，但一只手仍抓著暈倒在地井中的彭義付手臂，范克雄等3人迅速對熊夢雄進行施救。在施救過程中，肖鵬出現昏厥，陳振華趕到地井口時將其拉至一旁休息，范克雄在繼續對熊夢雄施救的過程中也出現暈厥，被陳振華轉移至一邊。此時，范東林也出現身體不適，被陳振華制止了施救行為，熊夢雄此時已滑至地井內。

陳振華在將范克雄3人救至一旁休息后就打電話通知橫溝泵站的趙學斌和劉浩過來救援，同時撥打了119和120電話請求救援。打完救援電話后，陳振華又電話通知了范華山、施政云等人。約17時20分，趙學斌、劉浩趕到現場。陳振華讓趙學斌想辦法將熊夢雄、彭義付救出。趙學斌看到地井內2人已無任何動作。經幾人商量，趙學斌系好安全繩下到地井內將彭義付抱住，地井外幾人合力將其拉出。此時，趙學斌也感覺不適，便沒有繼續下井。17時30分左右，110與120相關救援人員以及范華山等企業負責人陸續到達現場，經醫護人員診定彭義付死亡。消防救援人員將熊夢雄從地井救出后，現場確認其死亡。120救援人員將范克雄、范東林、肖鵬3人送至醫院進行救治。

四、事故善后處置情況

事故發生后，區委、區政府高度重視事故的救援處置工作，區委常委、常務副區長杜新國受區委、區政府主要領導委托，第一時間趕赴現場指揮救援。橫溝橋鎮政府、區應急管理局、區消防大隊、區公安局等相關職能部門也在第一時間趕赴現場參與救援。在區委、區政府的統籌領導下，相關職能部門和事故單位積極配合，范克雄等3名傷者已于事發后第二天被救治出院，死者的善后賠償工作已完成，未造成社會不良影響。市應急管理局接到事故報告后，于8月15日由分管工貿行業的黨委委員帶隊到事故現場進行了勘查，積極分析事故原因。區應急管理局聯合思源水務聘請的第三方公司對事故發生原因進行了多輪探討，編制了技術分析報告，為事故調查提供了技術支撐。

五、事故原因分析及性質認定

（一）直接原因

1、有害氣體中毒。維修地井空間結構屬于有限空間，范東林在切割螺絲后維修沖洗管盲板松動，管內有害氣體噴出，導致范東林出現身體不適。在范東林從地井上來至彭義付下去的半個小時時間里，有害氣體迅速充滿地井空間并慢慢從地井口擴散，導致彭義付、熊夢雄等人均出現不同程度的中毒暈倒。

2、冒險進入危險場所。彭義付本人明知范東林在切割螺絲后出現身體不適且已計劃返回的條件下，自我警覺不強，在未確認該地井內當時的氣體成分、是否存在安全隱患、自身防護不足的情況下冒險獨自進入地井空間內尋找工具，導致中毒身亡。

3、應急救援處置不當。根據《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》相關規定，有限空間作業發生事故后要立即報警，禁止盲目施救，施救人員要嚴格做好自身防護。但熊夢雄發現彭義付中毒暈倒在地井后，情急之下在未做好自身防護、不具備施救條件的情況下對彭義付進行施救，導致自己在施救過程中中毒。

（二）間接原因

1、安全生產教育培訓效果不理想。

思源水務在日常安全生產管理中，雖然按照培訓計劃組織員工開展了有限空間作業相應的教育培訓，但培訓效果并不理想，導致少數員工雖然參加了培訓，卻未能深入領會培訓教育知識，對有限空間作業的風險危害和應急處置措施重視不夠，存在一定的麻痹大意思想，未能做到嚴格遵守規章制度和操作規程作業。

2、未結合基層作業實際開展針對性的應急救援演練。

思源水務雖然組織開展了有限空間作業相應的應急救援演練，但未充分考慮到特殊情況下公司基層職工可能面臨的復雜作業環境，從而結合實際情況開展針對性的實景演練，導致從業人員在遇到有害氣體中毒這種突發情況時應急處置經驗不足。

3、安全風險分析辨識不足。

該地井空間中維修沖洗管與備用輸水管相連，沖洗管上部有約1.2米的垂直空間。正常供水時，該空間內為殘留的空氣。但備用輸水管接近9年未啟用，水管中有殘余積水，積水中的微生物死亡后發酵產生的一氧化碳、二氧化碳等有害氣體殘存在管道中無法及時排除。隨著時間的推移，該管中殘存的有害氣體越積越多，且受高溫天氣的影響，管道中壓強不斷增大。地井空間結構屬于復雜多變有限空間，環境較為特殊，與傳統的有限空間有一定區別，且凈水行業普遍對氯元素的中毒認知防護較多，一氧化碳類中毒較少。正常情況下原水水質較好，產生有毒有害氣體的概率極低，所以思源水務在安排作業時沿用日常經驗，未充分考慮到啟用備用水管作業時可能因為水管閑置時間較長、高溫天氣和地形條件等多重因素疊加造成作業環境的特殊多變，從而加強防范，導致熊夢雄等人對本次有限空間作業的危害性缺乏足夠的認知，在作業前未對該有限空間進行全面的風險辨識和隱患分析，未充分考慮到該有限空間在特殊復雜條件下可能存在的安全風險，從而采取有效的自我防范措施。

4、安全監管不到位。

橫溝橋鎮黨委政府作為思源水務屬地管理單位，對轄區內思源水務雖然開展了檢查，但由于安全生產專業知識的相對不足，對企業的安全生產監管還存在一定程度的缺位，督促企業落實安全生產主體責任力度還需要進一步加強。

（三）事故性質

經調查分析認定，咸寧思源水務有限公司“8·14”中毒事故是一起一般生產安全責任事故。

六、相關責任單位和責任人處理建議

（一）相關責任單位

1、咸寧思源水務有限公司

本次事故是由于特殊作業環境下一氧化碳等有害氣體中毒導致的，事故較為罕見。咸寧思源水務有限公司作為事故發生單位，在日常的安全生產管理工作中，對從業人員安全生產教育培訓效果關注不夠，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，了解并遵守事故應急處置措施；并向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，分別違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十四條第一款的相關規定，對事故發生負有直接管理責任，已由咸安區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定和《湖北省安全生產行政處罰自由裁量標準》的相關規定給予相應數額的行政處罰。

2、?橫溝橋鎮黨委政府

橫溝橋鎮黨委政府對轄區內企業的安全監管力度不夠，對企業的檢查還不夠深入細致，督促企業落實安全生產主體責任不夠，安全生產責任壓得不實，安全生產工作部署還存在一定的不足，對本次事故發生負屬地管理責任，已由咸安區安委會辦公室作出相應通報處理。

（二）相關責任人

1、熊夢雄，事故死者，作為管網部經理和現場作業負責人，對現場的安全生產管理不細致，在范東林出現身體不適準備中止作業后，放任彭義付獨自返回尋找工具，在彭義付中毒暈倒后盲目施救，導致自身中毒，對本次事故發生負直接責任，本應該就其是否涉嫌構成犯罪移送司法機關進行調查處理，因其在事故中死亡，免予追究。

2、彭義付，事故死者，在作業完成準備返回時，明知范東林在地井空間作業引發身體不適，仍獨自一人進入地井空間導致中毒，對本次事故發生負直接責任，本應該就其是否涉嫌構成犯罪移送司法機關進行調查處理，因其在事故中死亡，免予追究。

3、陶瑛，思源水務董事長、法定代表人，因其不在公司辦公，且不參與公司的日常生產經營管理，在本次事故中不予追究其責任。

4、范華山，思源水務總經理，作為公司主要負責人，對公司的安全生產管理不到位，未嚴格落實本單位安全生產教育和培訓計劃，導致安全生產教育培訓沒能達到預期效果；未結合實際組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，導致熊夢雄等人應急處置經驗不足，分別違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）（六）項的規定，履行安全生產法定職責不到位，對本次事故發生負主要領導責任，已由咸安區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定給予上一年年收入40%罰款的行政處罰。

5、施政云，思源水務常務副總經理，作為公司分管安全生產的副總經理，在分管的質量安全部主管余斌不在公司時，未及時通知余斌到場監督指導熊夢雄等人進行有限空間作業，對分管部門的安全生產管理不到位，未結合公司作業實際組織擬定本單位應急救援預案，導致公司應急救援演練指導性不強；組織本單位安全生產教育培訓力度不夠，培訓內容不全面、效果不理想，導致熊夢雄等從業人員安全生產意識和自我防護意識不強，分別違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（一）（二）項的規定，履行安全生產管理職責不到位，對本次事故發生負重要領導責任，已由咸安區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的相關規定，暫停其安全生產管理資格，并給予上一年年收入40%罰款的行政處罰。

6、余斌，思源水務質量安全部主管，作為安全生產管理人員，組織本單位安全生產教育和培訓不到位，導致熊夢雄等從業人員未能熟知作業場所安全風險和應急處置措施；在本次作業前開展危險源辨識和評估不全面，導致熊夢雄等人進行有限空間作業時預防和準備措施不充分，分別違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）（三）項的規定，履行安全生產管理職責不到位，對本次事故負重要責任，已由咸安區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的相關規定，暫停其安全生產管理資格，并給予上一年年收入20%罰款的行政處罰。

7、橫溝橋鎮政府相關領導干部履職情況以及思源水務公司相關責任人中涉及中共黨員的黨政紀處理情況，已由區紀委監委進行追責問責。

七、事故教訓及整改措施

（一）事故教訓

咸寧思源水務有限公司“8·14”一般中毒事故是一起由于作業環境相對復雜、特殊情況下風險隱患辨識不足、安全生產教育培訓和應急救援演練未達到理想效果而導致的傷亡事故。有限空間作業是安全生產監管的重點，也是一個長期掛在嘴邊的話題。本次事故又一次敲響了安全生產的警鐘，暴露出我區安全生產工作還存在短板和弱項。安全生產工作容不得半點馬虎，不能有絲毫麻痹大意，要持續壓實黨委政府領導責任、部門監管責任、鄉鎮屬地管理責任、企業主體責任，扎實履職盡責。要從以下方面抓好工作落實：一是要加大安全生產教育培訓力度，要提升企業管理人員及各類一線從業人員的安全生產意識，達到規范安全生產作業管理和強化自我保護的目的；二是要組織開展全區工貿領域重點行業專項整治，加大安全生產檢查、指導、督辦力度，督促各企業嚴格落實安全生產主體責任，嚴格規范企業對有限空間、粉塵、動火、吊裝等特殊作業的程序管理；三是指導督促各企業全面查擺安全生產方面存在的問題，強化整改實效，全面提升安全生產管理水平；四是要強化應急救援預案管理，嚴格要求全區重點企業按規定編制應急救援預案，加強應急演練，提升應急處置能力；五是要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，加大宣傳力度，做到“一廠出事，全區受教育”，嚴防類似事故的發生。

（二）整改及防范措施

本次事故教訓深刻，造成了一定的人員傷亡，為認真吸取教訓，有效預防和減少類似事故的發生，現提出如下整改措施和防范措施：

1、區安委會辦公室要迅速組織召開事故警示會，將事故調查處理情況通報全區，深入剖析事故發生原因，總結事故教訓，做到一企出事故，全區受教育，特別是對涉及有限空間作業的相關行業領域和生產經營主體，要嚴格開展事故警示教育。

2、思源水務要組織相關人員召開事故總結會，按照“四不放過”原則，深刻汲取事故經驗教訓。一是要完善有限空間等特殊作業管理制度，嚴格作業過程的管理；二是要加強對安全生產教育培訓效果，確保安全生產教育培訓入腦入心；三是要修編完善公司應急救援預案、并結合公司實際情況開展應急演練；四是要制定切實可行的整改方案，消除安全隱患，嚴防安全生產事故的發生。

3、橫溝橋鎮黨委政府要加強履職，嚴格落實安全生產黨政領導責任和屬地管理職責，加大安全生產工作部署力度，提升安全生產工作落實深度，增強安全生產監管檢查廣度，全面提升全鎮安全生產管理水平。

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咸安區應急管理局

2023年3月27日