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各縣、市、區人民政府，市政府各部門，咸寧高新區管委會：

《咸寧市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

咸寧市人民政府辦公室

2022年2月28日

（此件公開發布）

咸寧市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法

第一章總則

第一條為健全完善我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡　稱職工醫保）和生育保險制度，規范職工醫保、生育保險管理，　進一步提高職工基本醫療、生育保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施意見》（鄂醫保發

［2019］42號）等法律、法規和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條職工醫保和生育保險堅持保障水平與本市經濟社會發展水平相適應；堅持加強宣傳引導與依法強制參保相結合；堅持權利義務對等，繳費標準、參保年限與待遇水平相銜接；堅持＂以收定支、收支平衡、略有結余＂基本原則，專戶管理．

第三條市、縣（市、區）政府負責統籌規劃和綜合管理本地職工醫保和生育保險工作，確保基金安全運行和收支平衡．醫療保障部門負責職工醫保和生育保險的政策制定、業務經辦、基金監管、協議管理等日常工作；財政部門會同醫療保障等部門做好職工醫保和生育保險的財務管理和基金監督工作，對信息系統改造提供必要的資金支持；衛健部門負責加強各級醫療機構建設，規范定點醫療機構診療服務行為，合理制定分級診

療規范、流程等其他工作；稅務部門負責做好職工醫保和生育保險基金征繳工作，并通過電子渠道回傳相關信息；發改、公安、市場監督管理、審計、藥監、銀保監等相關部門按照各自職責，協同做好職工醫保和生育保險相關工作；定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）配合做好有關工作．

第二章覆蓋范圍

第四條職工醫保的參保對象：本市行政區域內的黨政機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業等單位（以下統稱用人單位）的在職職工和退休人員．

生育保險的參保對象：本市行政區域內用人單位在職職工。

領取失業保險金人員和靈活就業人員不參加生育保險。

靈活就業人員可自由選擇參加職工醫保或者城鄉居民基本醫療保險。

本辦法所稱靈活就業人員的范圍：無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，男18周歲至60周歲、女18周歲至55周歲。

第三章基金籌集

第五條：職工醫保費由用人單位和職工共同繳納。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。

第六條職工醫保和生育保險繳費基數以用人單位職工工資據實核定，單位職工工資高于全市年度社會保險繳費基數300％的，以全市年度社會保險繳費基數的300％作為繳費工資基數；單位職工工資低于全市年度社會保險繳費基數60％的，以全市年度社會保險繳費基數的60％作為繳費工資基數。

靈活就業人員參加職工醫保，繳費基數和費率按照全市年度社會保險繳費基數的8％核定，基本醫療保險費全部由本人承擔，并按照年度核定一次性繳納．

第七條職工醫保費率為本單位繳費基數的10％．其中，用人單位繳納8％，職工個人繳納2％，并實行用人單位統一代扣代繳；生育保險費率機關事業單位為1％，企業單位為0.5％．

第八條用人單位繳費部分，按照單位性質不同分類負擔．各類企業、有雇工的個體工商戶由單位或者雇主負擔；事業單　位由財政和單位分擔，比例由各縣（市、區）自行確定；國家機關公務員和參照公務員管理的事業單位人員由財政負擔。

累計繳費年限不足的退休人員繳費部分，國家機關公務員和參照公務員管理的事業單位的退休人員由財政負擔，事業單位的退休人員按照原渠道解決；其他單位的退休人員由所在用人單位或者個人負擔，不得強制企業為退休人員繳納不足年限　職工醫保費。

第九條企業單位撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或者繼續經營者依法承擔其單位職工醫保責任，及時繳納職工醫保費．企業破產時，在優先償付拖欠的職工工資同時，必須補足欠繳的職工醫保費．

第十條：用人單位因不可抗力按時足額繳納職工醫保費確有困難的，可向參保地醫療保障部門申請辦理緩繳手續，經參保地醫療保障部門批準后方可緩繳，但緩繳期最長不得超過6個月。

第十一條參加職工醫保的人員必須同時參加職工大額醫療費用補助（即原職工大病保險，以下簡稱大額醫療費用補助），職工醫保基金和大額醫療費用補助基金可調劑使用。職工大額　醫療費用補助保費由個人繳納，與基本醫療保險費實行同核同征。

第十二條職工醫保實行累計繳費年限制度。參保人員達到國家法定退休年齡時，累計繳費年限男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限達到15年的，退休辦理累計繳費年限認定手續后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇．

第十三條國家機關公務員和參照公務員管理的事業單位人員享受醫療補助政策，醫療補助資金列入同級財政預算．其他用人單位及其職工可參照公務員醫療補助政策執行，醫療補助所需資金由所在單位承擔。自主擇業的軍隊轉業干部未被黨和國家機關、人民團體、企業事業單位錄用聘用期間，按照安　置地政府的有關規定，統一參加安置地的基本醫療保險，并享受公務員醫療補助待遇。

公務員醫療補助辦法由各地另行制定。

第四章醫療保險待遇

第十四條參保職工門診醫療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時，由職工門診統籌基金支付；已評定門診慢特病的，個人賬戶不足支付時，由門診慢特病配額支付，門診慢特病配額標準不足支付時，再由職工門診統籌基金支付．

第十五條職工醫保建立個人賬戶，個人賬戶的本金和利息屬于個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承，或者按照有關規定提取。個人賬戶可用于本人住院自費部分、門診、購藥等費用，具體適用范圍按照國家、省、市有關規定執行．

第十六條職工醫保個人賬戶按照年繳費基數的一定比例劃入：在職人員45歲（含45歲）以下劃入2％，46歲（含46歲）以上劃入2.5％；退休人員個人賬戶分配為4.6％．

第十七條參保職工享受門診統籌待遇。參保職工在定點醫療機構發生的政策范圍內門診醫療費用，職工門診統籌基金按照以下規定支付：

（一）起付標準為每人每年100元；支付比例：一級及以下定點醫療機構為75％，二級定點醫療機構為65％，三級定點醫療機構為60％；職工門診統籌年基金支付限額為1000元；

（二）參保患者可自主選擇定點醫療機構就醫結算，轉院轉診、異地就醫發生政策范圍內門診醫療費用統一按照三級定點醫療機構比例報銷。

第十八條參保職工經評審取得門診慢特病資格的，享受門診慢特病待遇。

（一）門診慢特病分為門診特殊慢性病和門診一般慢性病，具體病種類、管理辦法和待遇標準由市直和各縣（市、區）根據醫保基金承受能力自行制定，逐步統一全市職工門診慢特病病種范圍和待遇標準，各縣（市、區）不得超出全市現行職工醫保門診慢特病病種范圍新增病種；

（二）支付比例：在職人員為75％，退休人員為80％。

第十九條參保職工政策范圍內住院醫療費用起付標準以下的由個人支付，起付標準以上的按照以下規定支付：

（一）起付標準．一級醫療機構（含社區醫療機構）為200元，二級醫療機構為400元，三級醫療機構為600元，轉市外醫療機構為1000元。各類惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、透析治療年內起付標準1000元封頂；

（二）報銷比例．一級醫療機構（含社區醫療機構）為92％，二級醫療機構為90％，三級醫療機構為88％，轉市外醫療機構為88％。退休人員報銷比例按照上述檔次分別提高3％。

第二十條職工醫保待遇支付期按照自然年度計算，參保人員住院治療跨年度的，按照出院結算日期確定本次住院所在年度。一個自然年度統籌基金的最高支付限額按照上年度全市在崗職工平均工資6倍確定。門診統籌費用、門診慢特病費用和住院費用合并計算統籌基金的年度最高支付限額。

第二十一條從職工醫保統籌基金中籌集意外傷害醫療保險費，用于支付參保職工意外傷害的住院醫療費用。

第二十二條參保職工在基本醫療保險支付后，政策范圍內的個人自付部分再由大額醫療費用補助按照下列規定支付：參保職工政策范圍內個人自付費用年度累計超過1.2萬元的部分，在3萬元以下（含3萬元）的支付比例為60％，3萬元以上至10萬元以下（含10萬元）的支付比例為70％，10萬元以上的支付比例為80％．

第二十三條新增參保單位和用人單位新錄用人員，從繳費次月起享受職工醫保待遇。靈活就業人員等其他人員首次參加職工醫保的，從繳費之日起滿3個月（90天，下同）后開始享受待遇．用人單位和靈活就業人員欠繳職工醫保費的，從欠費次月起停止職工醫保和生育保險待遇。

用人單位欠費在3個月以內的，足額補繳欠費后，基金按照規定支付職工醫保和生育保險待遇；欠費3個月以上，不足6個月的，足額補繳欠費后，基金按照規定支付欠費期間的生育保險待遇，欠費期間職工醫保待遇由用人單位支付；欠費超過6個月的，欠費期間職工醫保和生育保險待遇由用人單位支付．用人單位未按照規定為職工繳納兩項保險費的，職工患病發生的醫療費用和生育待遇由用人單位按照職工醫保和生育保險政策規定的標準予以支付。

靈活就業人員等其他人員欠費在3個月以內的，從足額補繳欠費的次月起開始享受待遇；欠費超過3個月的，從繳費到賬之日起3個月后開始享受待遇．欠費期間發生的醫療費用，基金不予支付。

職工與用人單位解除勞動關系后，在3個月內以靈活就業人員身份繼續參加職工醫保且持續繳費的，不設置待遇等待期．領取失業保險金人員申請失業保險待遇期間出現的醫療保險間斷月份的醫保費，由失業職工個人補繳．從中斷就業之日起超過3個月補繳的，間斷月份期間發生的醫療費用，基金不予支付。

第二十四條參保統籌區外轉入職工醫保關系的，在3個月內轉移接續并補繳期間醫保費的，從繳費到賬之日起享受職工醫保待遇；超過3個月以上接續醫保關系的，視同重新參保，從繳費到賬之日起3個月后開始享受待遇。欠費期間發生的醫療費用，基金不予支付．

第二十五條關閉、破產、改制企業的退休人員個人賬戶劃分按照原標準劃入，醫療保險待遇和最高支付限額按照本辦法規定執行。

第二十六條單列人員、離休人員、副師級以上干部、1一6級傷殘軍人、1953年底前復退軍人等群體，其醫療待遇按照國家、省、市有關規定執行。

第二十七條參保人員由于下列原因產生的醫療費用，個人先自付比例或者部分為：

（一）藥品目錄范圍內的乙類藥品為5％；

（二）“血液制品（含血漿、白細胞、紅細胞、血小板、全血＂乙類項目的醫療費用為30％；

（三）乙類治療、檢查項目的醫療費用為10％；

（四）血液透析乙類診療項目的醫療費用為0.5％；

（五）醫用材料目錄中綜合服務類和醫技類項目醫療費用為10％；

（六）醫用材料目錄中臨床診療類、中醫及民族診療類及手術治療類（含新增）項目中醫用耗材醫療費國產為15％、進口為30％；

（七）住院床位費超標準費用部分；

（八）本辦法規定的市外轉診、就診應由個人先自付費用部分。

第二十八條符合國家、省、市人口與計劃生育政策規定，且用人單位按照規定參加生育保險，連續足額繳納職工醫保費6　個月的次月起，可享受生育保險待遇．

第二十九條生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼及國家、省、市規定的其他費用。

（一）生育醫療費用．包括產前檢查費、生育醫療費、計劃生育醫療費等．其中，符合國家政策生育二孩及以上的參保女職工，可享受產前檢查費待遇，年最高支付限額為300元；生育醫療費年最高支付限額：流產為300元，順產為3000元，剖腹產為5000元；計劃生育醫療費包括因計劃生育實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、絕育手術所發生的醫療費用及婦檢費用，年最高支付限額為500元。

職工未就業的配偶生育按照上述標準享受生育醫療費待遇。

（二）產（休）假津貼．符合法律法規規定生育的女職工，　享受國家、省規定的產假期間的產假津貼。女職工生育或者流產（引）產，在符合規定的生育或者終止妊娠的產假、休假時間內享受生育津貼。

生育津貼按照用人單位上年度在崗職工月平均工資除以30天再乘以應享受產假天數計算。現單位無法確定上年度平均工資的，按照本人享受待遇前6個月用人單位在崗職工月平均工資計算。

（三）護理假津貼．參加生育保險的用人單位男職工，其配偶符合國家政策生育的，在配偶產假期間可享受15天護理假　和護理假津貼，護理假日津貼標準按照其配偶生育的上一個月用人單位平均日工資計算。參保男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。

（四）參加生育保險人員因生育或者計劃生育手術引起合　并癥或者并發癥的，醫療費用和合并癥或者并發癥費用統一納入基本醫療保險報銷范圍按照有關規定支付。

第三十條醫療保障經辦機構按照本辦法規定標準撥付給用人單位的職工生育津貼、護理津貼，低于職工本人工資、福利標準的，其差額由職工所在單位補足；高于職工本人工資、福利標準的，按照津貼標準計發．

由財政全額撥款的單位，其職工生育保險生育津貼、護理津貼由醫療保障經辦機構與財政部門另行結算。

第三十一條參保人員由于下列原因產生的醫療費用，醫保基金和生育保險不予支付：

（一）應從工傷保險基金中支付的；

（二）應由第三人負擔的；

（三）應由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫產生的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢產生的；

（六）自殺、自殘（重度殘疾人、精神病人除外）、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷病或者造成妊娠終止的；

（七）使用胚胎移植等助孕技術產生的；

（八）美容、整形產生的；

（九）按照有關規定不予支付的其他費用．

第五章醫療服務管理

第三十二條醫療保障經辦機構與各定點醫藥機構就有關　服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法和結算方式簽訂醫療服務管理協議，明確雙方的權利和義務，保障參保職工的合法權益，有效控制醫保基金合理支付．

第三十三條參保職工在市內定點醫療機構住院就醫，實行＂一卡就醫、一站服務、一票結算＂。符合參保地轉診規定的參保人員，由參保地轉診定點醫療機構開具轉診轉院證明，在網上或者參保地醫療保障經辦機構辦理轉診登記備案。

第三十四條參保職工轉異地定點聯網結算醫院住院的，直接在醫院辦理費用結算手續；在異地非聯網結算醫院住院的，醫療費用先由本人墊付，在診療結束后提供合法有效的票據和相關資料原件，最遲于次年底前到參保地醫療保障經辦機構按照規定審核報銷。

第三十五條參保職工按照規定辦理轉診登記備案手續的，定點醫療機構政策范圍內醫療費用個人先自付10％．未按照規定辦理轉診登記手續或者自行外出就診的，政策范圍內醫療費用個人先自付20％．參保人員在非定點醫療機構急診搶救的，政策范圍內醫療費用個人先自付20％。

第三十六條鼓勵商業保險機構參與醫保經辦。政府通過向商業保險公司購買服務等方式，委托具有資質的商業保險機構參與基本醫療保險、大額醫療費用補助、意外傷害、補充醫療保險等經辦服務，激發經辦活力．

第六章基金管理

第三十七條職工醫保基金嚴格執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，實行財政專戶管理，單獨核算。

第三十八條基金預決算由各級醫療保障部門、財政部門、稅務部門根據社會保險基金財務制度有關規定，統一組織編制．

第三十九條建立基金風險預警制度．市、縣（市、區）統籌基金當年結余率低于5％或者超過25％時，市、縣（市、區）醫療保障部門應會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府批準后實施。

第四十條定點醫藥機構的醫療費用實行定點機構分級管理考核，按月預結，年終清算．對定點醫療機構可按照年度內月發生的醫保基金量預撥一定數額的周轉金。

第七章監督管理

第四十一條醫療保障部門和財政部門要加強對醫保基金的監督管理，審計部門對醫保基金收支、管理和使用情況進行審計。

第四十二條醫療保障、衛生健康、市場監督管理、藥監、財政、審計、公安等部門要分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫保基金使用監督管理工作。

第四十三條醫療保障部門要建立考核評價機制和動態管理機制，充分利用協議管理，強化對醫療生育服務的監控．定點醫藥機構要設立管理部門，建立內部管理制度，配備專（兼）職管理人員，嚴格執行職工醫保和生育保險政策，認真履行服務協議，為參保人員提供優質高效的職工醫保和生育保險服務。

第四十四條醫療保障部門要加強對醫療保障經辦機構和定點醫藥機構的監督檢查，接受群眾舉報和投訴，并依法及時處理，落實舉報獎勵．

第八章信息化建設

第四十五條各級政府要推進醫療保險和生育保險信息系統建設，信息化建設相關費用列入同級財政預算．推進參保人員異地轉移、異地就醫、醫療服務智能監控、智能審核等系統建設；推進社會保障卡、醫保電子憑證在參保繳費、費用結算等業務中的應用；建立健全與公安、民政、人力資源和社會保障、衛生健康、市場監督管理、稅務、教育、鄉村振興、殘聯、退役軍人事務等部門和有關商業保險機構的數據共享交換機制，實現必要的信息交換和數據共享，為參保患者提供基本醫　保、大額醫療費用補助、醫療救助和異地就醫＂一站式”結算服務。

第九章附則

第四十六條本辦法由市醫療保障局負責解釋。市醫療保　障局可根據本辦法制定實施細則及有關具體管理辦法，并組織實施。

第四十七條本辦法自2022年4月1日起施行，有效期5年．2011年12月28日印發的《市人民政府辦公室關于調整＜咸寧市城鎮職工醫療保險實施辦法＞的通知》（咸政辦發〔2011〕94號），2017年4月14日印發的《市人民政府關于印發咸寧市職工生育保險實施辦法的通知》（咸政規〔2017〕2號）同時廢止。

此前出臺的職工醫保、生育保險有關政策、規定與本辦法不一致的，依照本辦法有關規定執行．本辦法施行后，國家法律法規和上級政策關于職工醫保、生育保險制度有新規定的，依照其規定。